Prise en charge de la torsion de l'estomac chez le chien
Introduction
Le syndrome de dilatation-torsion de l'estomac (SDTE) chez le chien est un processus médico-chirurgical caractérisé par une distension et un mauvais positionnement de l'estomac, dont les conséquences multisystémiques sont potentiellement fatales pour l'animal. Les estimations de la mortalité liée à cette affection clinique oscillent entre 10 et 33 %1, 3. Il s'agit en général d'une affection d'évolution aiguë – et donc d'une urgence – qui touche en priorité les chiens de grandes races et de races géantes au thorax profond1, 4.
Causes de la torsion de l'estomac chez le chien
L'étiologie du SDTE serait multifactorielle. Parmi les facteurs impliqués dans son développement, on retrouve une diminution de la motilité de l'estomac, une augmentation du taux de gastrine, une splénectomie préalable, un retard de vidange gastrique, une alimentation à forte teneur en matières grasses, l'ingestion de grands volumes de nourriture, le fait de ne faire qu'un repas par jour, l'exercice physique après le repas, l'anxiété, la laxité du ligament hépatogastrique, ou encore des facteurs génétiques1.
Bilan physiopathologique
Bien que de nombreuses études aient été menées, la question de savoir si la torsion de l'estomac chez le chien se produit après la dilatation de l'estomac, ou si la dilatation est une conséquence d'une torsion préalable fait encore l'objet de débats.
Dans le SDTE, l'estomac tourne généralement sur son axe transversal, de 220 à 270o, même si une rotation complète est possible. Le mauvais positionnement de l'estomac entraîne une occlusion du pylore et du cardia ce qui, associé à la fermentation bactérienne, provoque la distension gastrique. En cas de dilatation sans torsion, la pression du gaz accumulé sur l'œsophage caudal empêche l'ouverture du cardia, bloquant ainsi l'éructation1.
.jpg)
Répercussions multisystémiques
Ces altérations engendrent des problèmes à différents niveaux et peuvent potentiellement conduire au décès du patient si l'intervention n'est pas suffisamment rapide.
- Des problèmes cardiovasculaires : on observe, entre autres, une diminution du retour veineux, du débit cardiaque et de la tension artérielle, une ischémie myocardique et des arythmies, mais aussi parfois une coagulation intravasculaire disséminée1.
- Des problèmes respiratoires
- Des problèmes rénaux : une lésion rénale aiguë avec oligurie ou anurie peut apparaître.
- Des problèmes gastro-intestinaux : on citera notamment l'œdème, la congestion et l'hypoxie gastro-intestinale, l'ischémie et la nécrose gastrique ainsi que la perforation de l'estomac.
- Des problèmes de rate : en raison de la relation anatomique étroite qui existe entre l'estomac et la rate, la torsion gastrique s'accompagne souvent d'une torsion de la rate.
- Des perturbations électrolytiques : les changements électrolytiques (hypokaliémie) et les altérations mixtes de l'équilibre acido-basique sont fréquents.
Diagnostic
Le diagnostic de la torsion de l'estomac chez le chien n'est pas compliqué à établir. Il repose sur l'observation d'efforts de vomissements improductifs, de nausées, d'une hypersalivation et d'une forte distension abdominale. Le patient peut être prostré et en état d'obnubilation, et présenter un choc hypovolémique de degré variable.
La radiologie sera utile pour confirmer la suspicion diagnostique et déterminer la présence d'une torsion de l'estomac, elle n'est toutefois recommandée qu'après avoir effectué une procédure de décompression de l'estomac1.
Prise en charge initiale de la torsion de l'estomac chez le chien
La prise en charge de la torsion de l'estomac chez le chien est nécessairement médico-chirurgicale. Même s'il a été démontré que l'intervention chirurgicale devait être immédiate4, la priorité dans la prise en charge initiale de ces patients est la stabilisation hémodynamique et la décompression de l'abdomen (par la mise en place d'un trocart dans l'estomac ou par sondage orogastrique)1.
Lors d'une étude récente, aucune différence significative dans la mortalité n'a été constatée entre les patients ayant subi une intervention chirurgicale au cours de la même procédure anesthésique de décompression et de stabilisation, et ceux pour lesquels la chirurgie avait été retardée de 22,3 heures en moyenne (intervalle de 5,25 à 69,75 heures)2.
- La décompression gastrique est effectuée simultanément à (voire avant) la stabilisation de l'animal par fluidothérapie.
- Il est conseillé de poser au moins deux voies veineuses, en utilisant des cathéters de gros diamètre, et de débuter la fluidothérapie, à des doses correspondant à un état de choc, tout en réévaluant fréquemment la réponse du patient.
- Si la fluidothérapie ne donne aucun résultat, il est possible de recourir à des agents inotropes positifs (dobutamine ou dopamine), qui seront eux-mêmes remplacés par l'administration d'épinéphrine ou de norépinéphrine si le patient ne répond pas non plus à la deuxième approche.
- L'oxygénothérapie est essentielle chez ces patients pour lesquels on recommande également une analgésie multimodale et une antibiothérapie périopératoire à large spectre1.
- Des échantillons de sang devront être prélevés pour effectuer une analyse hématologique et une biochimie complète avec bilan électrolytique et, si tant est que cela soit possible, pour la mesure des gaz du sang et des temps de coagulation.
- En cas de détection d'une hypokaliémie ou d'une acidose métabolique, l'administration de potassium, pour la première, ou de bicarbonate de soude, pour la deuxième, pourra être envisagée, en tenant compte des résultats1.
- Les concentrations de lactate, de bicarbonate et le pH, ainsi que l'évaluation de leur évolution dans le temps, fournissent des informations quant à l'existence d'une nécrose gastrique et donc quant aux chances de survie de l'individu1, 5, 6.
- Il a été démontré dans une étude que des concentrations de lactate supérieures à 6 mmol/l étaient un indicateur de nécrose gastrique.
- D'autre part, des valeurs inférieures à 6 mmol/l ont été associées à un taux de survie de 99 %, alors qu'à des taux compris entre 6 et 9 mmol/l ou supérieurs à 9 mmol/l, les chances de survie étaient respectivement de 90 % et de 54 %6.
- Entre 22 et 77 % des chiens atteints de SDTE développent des arythmies (souvent ventriculaires) qui peuvent avoir des répercussions majeures sur la mortalité7. De ce fait, le suivi électrocardiographique du patient tout au long de la période d'hospitalisation est essentiel, de même que le dosage des troponines (Tn) T et l, lorsque cela est possible1,7. Si les arythmies ne se résolvent pas spontanément à la suite de la procédure de stabilisation, ou si elles sont jugées compromettantes pour la vie du patient, un traitement antiarythmique devra être envisagé1.
- La prise en charge médicale initiale est complétée par la pose d'une sonde orogastrique afin de procéder à une vidange puis à un lavage de l'estomac (5 à 10 ml d'eau tiède/kg). Une sonde nasogastrique sera ensuite posée pour éviter toute nouvelle accumulation de contenu dans l'estomac1.
Traitement chirurgical de la torsion de l'estomac
Le traitement chirurgical du SDTE est indispensable, mais ne peut être envisagé qu'une fois le patient stabilisé sur le plan hémodynamique. L'objectif de la procédure est d'évaluer la viabilité gastro-splénique, de retirer le tissu non viable si nécessaire, de replacer l'estomac dans sa position initiale, et de le fixer de façon permanente (gastropexie) entre l'antre pylorique et la paroi abdominale, afin de prévenir toute récidive1.
En l'absence de gastropexie, l'incidence de la récidive est de 80 % contre un pourcentage de récidive inférieur à 5 % lorsqu'elle est réalisée8. En outre, la gastropexie prophylactique est recommandée chez les chiens splénectomisés et pour les races prédisposées, soumises à une chirurgie abdominale de routine pour un autre motif8.
Différentes techniques de gastropexie ont été décrites : la gastéropexie incisionnelle, incisionnelle modifiée, circumcostale, à l'aide d'un ballon, sur lambeau séromusculaire, par gastrocolopexie, par laparoscopie et laparoscopie assistée. La gastéropexie incisionnelle est souvent la plus employée, car elle est rapide, relativement facile à exécuter, sûre et efficace1, 8.
LA PRISE EN CHARGE POST-CHIRURGICALE
Après l'intervention, une prise en charge postopératoire adéquate est essentielle en raison des complications possibles en phase postopératoire. Voici les principes de base de la prise en charge postopératoire après une torsion de l'estomac chez le chien :
- Il convient d'administrer une analgésie suffisante qui évite l'usage d'anti-inflammatoires non stéroïdiens.
- Il est conseillé de maintenir la fluidothérapie à base de cristalloïdes au moins pendant les 24 premières heures et d'ajuster ensuite la dose selon les besoins du patient.
- Il est par ailleurs recommandé d'administrer du sucralfate et des inhibiteurs de la pompe à protons, de même que des prokinétiques et/ou des antiémétiques en cas d'iléus paralytique.
- L'alimentation par voie entérale doit être mise en place dès que possible.
- Chez ces patients, l'administration d'antibiotiques doit être adaptée au cas par cas1.
Conclusions
La torsion de l'estomac chez le chien est une urgence vitale fréquente. Malgré sa gravité, avec une bonne prise en charge, le taux de survie peut avoisiner les 90 %. Toutefois, cela nécessite une équipe médico-chirurgicale pluridisciplinaire pour agir de manière coordonnée. Même si, en l'absence de moyens suffisants, il peut être préférable d'adresser le patient à d'autres confrères, il est important de garder à l'esprit que la décompression gastrique d'urgence, pratiquée à l'aide d'une aiguille de gros diamètre, et la fluidothérapie permettront de stabiliser l'état de l'animal en attendant qu'un traitement définitif puisse être réalisé.
