Úlcera en el ojo del gato: pautas de manejo de la queratitis ulcerativa
Introducción
La córnea es una estructura lisa, transparente y avascular que forma parte de la túnica fibrosa y se localiza en la parte más anterior del globo ocular, por lo que su exposición a las agresiones es muy elevada y uno de los motivos más habituales de consulta oftalmológica en la clínica veterinaria. Su función principal es la transmisión y la refracción de la luz y la protección de los contenidos intraoculares. Al ser una estructura avascular, la nutrición corneal depende del humor acuoso y de la película lagrimal.1
La córnea está compuesta, de la parte más externa a la más interna, por el epitelio corneal, el estroma corneal, la membrana de Descemet y el endotelio corneal. Las úlceras corneales se producen por daño y pérdida del epitelio corneal con o sin progresión al estroma.2 Según su profundidad, se pueden clasificar en úlceras superficiales o bien profundas (úlceras estromales o descemetoceles).
Etiología de la úlcera en el ojo del gato
El epitelio corneal se renueva constantemente debido a procesos como el parpadeo o la desecación. La tasa de regeneración y los mecanismos protectores suelen ser suficientes para que no se produzca una úlcera y que la erosión no revista importancia clínica. Las úlceras surgen cuando ocurre un desequilibrio por una protección insuficiente del epitelio corneal (párpados, película lagrimal) o por una pérdida excesiva del mismo.2
Los signos más comunes de la queratitis ulcerativa son fotofobia, blefaroespasmo, lagrimeo excesivo o modificación del aspecto de la córnea. Las úlceras superficiales son muy dolorosas, pues afectan a la parte más externa de la córnea que presenta un mayor número de terminaciones nerviosas, mientras que las profundas cursan con menos dolor, pero revisten una mayor gravedad por el riesgo de perforación del globo ocular.
Una de las causas más frecuentes de úlcera en el ojo del gato es la infección por herpesvirus felino 1 (FHV-1). De hecho, la queratitis ulcerativa es la segunda manifestación más habitual de la herpesvirosis felina, tras la conjuntivitis. La presentación inicial es en forma de úlceras superficiales dendríticas que progresan rápidamente a una forma de tipo geográfico irregular.1-3
Otras causas habituales de aparición de úlceras corneales son los traumatismos, tanto autoproducidos (p. ej., por rascarse los ojos o frotarse con algún objeto) o por agentes externos (p. ej., arañazos, golpes, sustancias químicas o cuerpos extraños). También pueden deberse a problemas palpebrales o en las pestañas (entropión, ectropión, triquiasis, distriquiasis, cilios ectópicos, neoplasias) o a deficiencias lagrimales.1,2,4 Las razas braquiocefálicas presentan una menor sensibilidad corneal en comparación con razas dolicocefálicas o mesocefálicas, por lo que están más predispuestas a padecerlas.1
Tratamiento médico de la úlcera en el ojo del gato
Identificar la causa primaria de la úlcera y corregirla es un paso imprescindible para que el tratamiento tenga éxito.2,5 La mayoría de las úlceras son superficiales y cicatrizan rápidamente sin complicaciones, produciéndose la reepitelización en unos 7 días.2
En todos los tipos de úlceras está indicado un tratamiento antibiótico tópico de amplio espectro para evitar las infecciones secundarias o tratarlas.2,5 La elección del antibiótico y su frecuencia de administración depende de la profundidad y la progresión de la úlcera, así como de los resultados de los cultivos bacterianos.5 Se recomienda una frecuencia de dos hasta cuatro veces al día como profilaxis en las úlceras no infectadas, mientras que esta se debe aumentar hasta seis u ocho veces al día en úlceras estromales. Si existe riesgo de perforación del globo ocular o una rápida progresión de la úlcera o queratomalacia, debe administrarse el antibiótico cada hora o cada dos horas.5 Debe evitarse el uso de pomadas cuando exista riesgo de perforación ocular, pues si penetran en el ojo provocan una uveítis severa.2
Los antibióticos subconjuntivales se reservan a infecciones graves de la córnea cuando no se logran alcanzar niveles terapéuticos suficientes solo con la aplicación tópica. Los antibióticos sistémicos pueden estar indicados en caso de lesiones indicativas de endoftalmitis o si la córnea está perforada en todo su grosor.5 Además, se pueden considerar en casos de infección por FHV-1 en los que el tratamiento tópico pueda provocar estrés al gato, pues ello aumenta el riesgo de progresión de la infección.
La prevención de las autolesiones es también una parte importante del manejo de las úlceras y debe sopesarse el uso de collares isabelinos en función de cada paciente, limitándolo a aquellos gatos que se rascan o frotan contra objetos.2 Por otro lado, el uso de atropina tópica para inducir la midriasis proporciona una potente analgesia para mitigar el doloroso espasmo del músculo ciliar presente en los gatos con uveítis refleja secundaria a la ulceración. Antes de su uso, debe evaluarse la producción de lágrima dada la capacidad de la atropina de alterarla, lo cual puede interferir con la cicatrización corneal.5
Tratamiento quirúrgico de la úlcera en el ojo del gato
Si bien el manejo de la mayoría de casos de úlcera en el ojo del gato puede ser médico, algunas requieren tratamiento quirúrgico. Es el caso de las úlceras profundas, cuando estas progresan rápidamente (p. ej., queratomalacia), no se produce la respuesta esperada al tratamiento médico o se ha identificado una causa primaria como el entropión.6 En úlceras con una pérdida de dos tercios o más del grosor de la córnea o en descemetoceles la cirugía está indicada por el riesgo de perforación corneal y la subsiguiente pérdida de humor acuoso, prolapso de iris y contaminación de la cámara anterior. La presencia de cuerpos extraños, los descemetocoeles y las perforaciones de la córnea requieren tratamiento quirúrgico de urgencia.
Algunas de las técnicas quirúrgicas empleadas son el uso de colgajos conjuntivales pediculados, transposición corneoconjuntival o queratoplastias lamelares. La elección del procedimiento más adecuado depende de la necesidad de proporcionar soporte tectónico y/o vascularización.6
Todos los casos de entropión precisan de una corrección quirúrgica y la blefaroplastia Hotz-Celsus es la técnica de elección. En cilios ectópicos o distriquiasis, que no suelen ser muy habituales en la especie felina, la extirpación del folículo piloso implicado es curativa.
Los secuestros corneales secundarios a las úlceras crónicas suelen requerir su excisión quirúrgica por queratectomía superficial.6 Se ha demostrado también la eficacia de la queratectomía superficial para resolver queratitis ulcerativa crónicas refractarias al tratamiento médico.
Conclusiones
Las úlceras corneales son uno de los motivos más habituales de consulta oftalmológica. Según el grado de afectación de la córnea, se pueden clasificar en úlceras superficiales o profundas. Además de identificar y tratar la causa primaria, la mayoría de úlceras solo requieren tratamiento antibiótico tópico, pero algunas precisan de una intervención quirúrgica debido a la profundidad de la úlcera o su velocidad de progresión.
