Tumores de las Glándulas Mamarias
La mayoría de los tumores de la glándula mamaria surgen de estructuras glandulares o de soporte y son primarios. Su clasificación se basa en los hallazgos histopatológicos y es bastante compleja.
Perros: Los tumores de la glándula mamaria son el tumor más común en las perras intactas. La mayoría de los tumores mamarios caninos se clasifican como neoplasias epiteliales y se dividen en tipos benignos y malignos. Los tumores epiteliales benignos incluyen el adenoma y el tumor mixto benigno. Los tumores epiteliales malignos incluyen los siguientes: 1) Carcinoma in situ 2) Carcinoma simple: tipos tubular, tubulopapilar, quístico-papilar, cribiforme 3) Carcinoma sólido 4) Comedocarcinoma 5) Carcinoma anaplásico 6) Carcinoma complejo. Las neoplasias caninas menos comunes incluyen el carcinoma de células escamosas, el carcinoma adenoescamoso, el carcinoma de células fusiformes, las neoplasias mesenquimales malignas, los carcinosarcomas (tumores mamarios mixtos malignos) y las neoplasias del pezón.
Gatos: Los tumores de la glándula mamaria son el tercer tumor más común de los gatos. La mayoría de los tumores mamarios (80-96%) son malignos y la mayoría de los tumores malignos son adenocarcinomas. Los sarcomas son raros. Suelen ser de crecimiento rápido y las metástasis son comunes.
Los esquemas de clasificación histopatológica en gatos son menos detallados que en el perro. Las neoplasias mamarias felinas suelen agruparse y clasificarse como bien diferenciadas (grado I), moderadamente diferenciadas (grado II) o mal diferenciadas (grado III).
INCIDENCIA / PREDISPOSICIÓN
Perros
Las perras de edad mediana y avanzada son las más afectadas. El riesgo de neoplasia mamaria se vuelve significativo alrededor de los 7-8 años y continúa aumentando hasta alrededor de los 11-13 años de edad. Dentro de ese rango de edad, los tumores malignos pueden ser más comunes en los perros de más edad y los tumores benignos más comunes en los perros relativamente jóvenes. Estas neoplasias son extremadamente raras en las perras de menos de 5 años de edad
Los tumores mamarios son la neoplasia más común de las perras intactas, representando el 50-70% de todos los tumores que aparecen en esta hembras. La neoplasia mamaria es muy poco frecuente en los perros macho.
Aproximadamente el 50% de los tumores mamarios son benignos y el 50% son malignos. Los factores de riesgo que predisponen a un perro a padecer un tumor mamario también aumentan el riesgo de padecer otros tumores mamarios.
El comportamiento de un tumor mamario no predice el comportamiento de otro tumor mamario en la misma paciente, es decir antecedentes de un tumor mamario benigno no indican que los tumores posteriores sean también benignos. Las perras con antecedentes de tumores mamarios benignos incluso pueden tener una mayor probabilidad de desarrollar masas malignas.
Los lugares más comunes de metástasis son los ganglios linfáticos regionales, los pulmones, el hígado, los riñones y los huesos. Los tumores con indicadores de malignidad (por ejemplo, invasión vascular/linfática, metástasis en los ganglios linfáticos regionales) tienen más probabilidades de hacer metástasis en lugares distantes.
Las razas descritas con mayor riesgo son el caniche, el chihuahua, el perro salchicha, el yorkshire terrier, el maltés, el cocker spaniel, el springer spaniel inglés, el setter inglés, el spaniel bretón, el pastor alemán, el pointer, el doberman y el boston terrier. Existen datos contradictorios sobre el bóxer y el fox terrier, ya que algunos estudios sugieren un aumento del riesgo y otros una disminución del mismo.
Gatos
La incidencia de los tumores mamarios aumenta sustancialmente después de los 6 años, y la edad media de diagnóstico es de 10 a 12 años. Esporádicamente se han reportado neoplasias mamarias en gatas de tan sólo 9 meses de edad.
Se ha descrito una mayor incidencia en gatas domésticas de pelo corto, persas y siamesas, pudiendo ser la edad media de diagnóstico menor en estas últimas. Los machos pueden tener un incidencia de entre el 1 y el 5% .
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
La exposición hormonal es importante en el desarrollo de los tumores mamarios. Las hormonas ováricas predisponen irreversiblemente a las glándulas mamarias al desarrollo de tumores. Las perras y las gatas que se esterilizan pronto (es decir, antes del primer ciclo estral) tienen un riesgo mucho menor de neoplasia mamaria en comparación con los animales intactos o los que se esterilizan más tarde. Un estudio demostró que las perras esterilizadas antes de su primer ciclo estral tenían un 0,5% del riesgo de desarrollar una neoplasia mamaria en comparación con los animales intactos. Las que se esterilizan después de un solo ciclo estral tenían un 8% del riesgo, y las que tienen ≥2 ciclos estrales antes de la esterilización tenían un 26% del riesgo. En las gatas, el riesgo de neoplasia mamaria es del 9% en las esterilizadas antes de los 6 meses y del 14% en las esterilizadas entre los 6 y los 12 meses de edad (en comparación con las gatas intactas).
La exposición a estrógenos o progestágenos exógenos también aumenta el riesgo de desarrollo de tumores, así como la dosis y el calendario de administración
La mayor prevalencia en determinadas razas de perros y gatos sugiere un componente genético en el desarrollo de los tumores mamarios. Los patrones de subexpresión o sobreexpresión de genes, que son factores de riesgo conocidos en el cáncer de mama humano, parecen ser similares a los patrones de los tumores mamarios caninos.
La obesidad en las primeras etapas de la vida de una perra se asocia con un mayor riesgo de neoplasia mamaria en comparación con los animales que tienen un peso inferior al normal en el momento de la pubertad. Esta asociación también podría darse en las gatas, pero no se ha reportado.
SIGNOS CLÍNICOS
Perro:
Las perras suelen presentarse por al menos una masa palpable en la zona de la cadena mamaria. Muchas hembras intactas (70%) con neoplasia mamaria tienen más de un tumor en el momento del diagnóstico. En el momento del diagnóstico, la mayoría de las perras afectadas están por lo demás sanas, y la enfermedad se limita a la glándula mamaria.
En el caso de los carcinomas mamarios inflamatorios, éstos suelen ser rojos, hinchados y dolorosos. Pueden exudar líquido o provocar una obstrucción linfática, con hinchazón y cojera de las extremidades adyacentes. Los perros con estos tumores inflamatorios tienen más probabilidades de presentar metástasis a distancia y signos de enfermedad sistémica (por ejemplo, letargia, anorexia, disnea, coagulopatía).
Gato:
La neoplasia mamaria suele presentarse como masas discretas y palpables dentro de la cadena mamaria. En el 25% de los gatos afectados pueden acompañarse de ulceración y necrosis tumoral extensa. Los pezones de las glándulas mamarias afectadas pueden estar eritematosos, edematosos y/o exudar líquido. Los tumores de las glándulas más caudales pueden estar asociados a edema de las extremidades posteriores, debido a la formación de trombos tumorales en las arterias femorales o a la disminución del retorno vascular de las venas femorales. Los gatos con metástasis de tumores mamarios pueden mostrar signos sistémicos (por ejemplo, pérdida de peso, inapetencia, letargo) y/o respiratorios (por ejemplo, intolerancia al ejercicio, disnea, cianosis).
DIAGNÓSTICO
Hallazgos de la exploración física/historia:
Normalmente, hay por lo menos una masa palpable en la cadena mamaria. Puede observarse un aumento de tamaño de los ganglios linfáticos regionales. La mayoría de las pacientes con masas mamarias están intactas desde el punto de vista reproductivo o si se les ha realizado una ovariohisterectomía, ha sido después de varios ciclos estrales
Pruebas de laboratorio:
Aunque los análisis sanguíneos suelen ser normales, son importantes para establecer los datos de referencia.
Algunos perros con carcinoma mamario no tratado y avanzado presentan anomalías en uno o más parámetros de coagulación (por ejemplo, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, recuento de plaquetas, productos de degradación del fibrinógeno, actividad de la antitrombina III). Se desconoce el significado clínico de estas anomalías, pero es recomendable realizar pruebas de coagulación si hay o se sospecha una hemorragia. Una enfermedad neoplásica ya más avanzada se correlaciona con un mayor riesgo de coagulopatía. En perros y gatos con carcinoma mamario inflamatorio se han observado episodios de coagulación intravascular diseminada.
Radiografía torácica:
La radiografía torácica (3 vistas: ventrodorsal, lateral derecha e izquierda) se utiliza para buscar metástasis pulmonares o linfoadenopatía intratorácica. Se han reportado metástasis pulmonares en el 6-35% de los perros en el momento del diagnóstico. Los estudios más antiguos tienden a mostrar más perros con metástasis en el momento del diagnóstico inicial, probablemente porque el diagnóstico se hizo más tarde en el curso de la enfermedad (en comparación con los años más recientes).
En los gatos, el adenocarcinoma mamario es uno de los tumores que produce metástasis pulmonar más frecuentemente. Radiográficamente, el carcinoma mamario felino metastásico suele aparecer como nódulos pulmonares mal definidos, aunque también pueden aparecer nódulos bien definidos o patrones difusos (por ejemplo, pulmón consolidado, patrón pulmonar alveolar, derrame pleural.
Ecografía abdominal:
La ecografía abdominal tiene menos probabilidades de revelar anomalías que la radiografía torácica, pero es útil para buscar linfoadenopatías intraabdominales o metástasis. En los perros, los carcinomas mamarios inflamatorios pueden llegar a producir metástasis en la vejiga urinaria o en el aparato reproductor. En los tumores mamarios caninos no inflamatorios se han reportado metástasis renales y/o hepáticas en el 20-25% de los casos.
Citología:
La citología de las masas mamarias no siempre puede distinguir con precisión los tumores benignos de los malignos, pero sí que suele ser útil para descartar otros tumores (por ejemplo, lipoma, mastocitoma, tumor de células basales). Para evaluar si hay metástasis es importante la citología del ganglio linfático regional, incluso si el ganglio es normal a la palpación.
El drenaje linfático de los ganglios mamarios es complejo, especialmente en presencia de neoplasia. La metástasis puede producirse en varios ganglios linfáticos, incluidos los contralaterales, por lo que también se deben aspirar los ganglios linfáticos inguinales o axilares agrandados, independientemente de la localización del tumor primario. Si no hay linfoadenopatía, la ecografía puede ayudar a identificar y aislar los ganglios linfáticos que no son palpables.
Histopatología:
La histopatología es el estándar de oro para diagnosticar la neoplasia mamaria. Dependiendo del tamaño de la masa mamaria y de la disponibilidad de los resultados de las pruebas de estadificación antes de la cirugía, la histopatología puede realizarse en muestras de biopsia por incisión o por escisión. En la gata, la clasificación de los tumores se basa en características como la formación de túbulos, la atipia nuclear y celular, y el índice mitótico. También se han utilizado criterios generales de clasificación similares en los perros. La invasión en los sistemas linfático y/o vascular (27-57%) y/o el estroma circundante (42-88%) es común en los gatos.
TRATAMIENTO
La cirugía es el principal tratamiento para la neoplasia mamaria sin metástasis a distancia. Las técnicas quirúrgicas para la extirpación de tumores mamarios incluyen la lumpectomía (extirpación de la masa dejando gran parte de la glándula mamaria), la mamectomía (extirpación de una sola glándula mamaria), la mastectomía (extirpación de varias glándulas contiguas) regional, unilateral, bilateral y la mastectomía radical. La técnica ideal para cada caso depende de la especie y del número, tamaño y localización de los tumores mamarios.
En todos los procedimientos, la herida quirúrgica debe cerrarse en 2 ó 3 capas (tejido SC profundo, tejido SC, piel).
Perro:
Aproximadamente el 50% de las masas mamarias malignas en perros harán metástasis. Por lo tanto, todos los tumores mamarios sospechosos o confirmados deben someterse a una evaluación exhaustiva en busca de evidencias de enfermedad metastásica
Los tumores mamarios en las perras deben extirparse con el método más sencillo que elimine toda la enfermedad con márgenes limpios. Los tumores mamarios benignos y muchos tumores mamarios con potencial metastásico no hacen metástasis y se resuelven sólo con tratamiento local.
Para los perros con un solo tumor mamario, el objetivo es extirpar completamente la neoplasia, incluida la enfermedad microscópica en el margen del tumor. La anchura del margen no está bien definida para los tumores mamarios caninos. Una recomendación típica es incluir un margen lateral de alrededor de 2 cm y un plano fascial profundo. Este margen profundo puede incluir la fascia muscular abdominal y/o partes de la pared abdominal. Los márgenes adecuados pueden variar en función del tamaño total del tumor y del tamaño del tumor en relación con la paciente.
A menudo, se utilizan combinaciones de técnicas para tratar la enfermedad en cadenas mamarias opuestas y cuando existen múltiples tumores.
En los perros, normalmente la primera y la segunda glándulas mamarias (craneales) drenan al ganglio linfático axilar ipsilateral. La cuarta y la quinta glándulas mamarias (caudales) drenan al ganglio linfático inguinal superficial. La tercera glándula mamaria puede drenar al ganglio linfático axilar o al inguinal. El ganglio linfático inguinal suele extirparse con la quinta glándula. Los ganglios linfáticos axilares son de difícil acceso y normalmente sólo se extirpan si están agrandados o si la citología ha demostrado la existencia de metástasis.
En el caso de los tumores pequeños, la tumorectomía suele ser suficiente. Para los tumores más grandes, fijados o ulcerados, se suele realizar una mamectomía o una mastectomía regional. La mastectomía radical en cadena, unilateral o bilateral, puede realizarse cuando hay múltiples tumores mamarios. Las perras jóvenes con múltiples tumores pueden beneficiarse de las mastectomías en cadena bilaterales en un intento de prevenir el desarrollo de futuros tumores mamarios. Sin embargo, el uso de este enfoque está relativamente poco probado y no elimina el 100% del tejido mamario. Para perras que están intactas en el momento del diagnóstico suele recomendarse la ovariohisterectomía. Para evitar que el tumor penetre en la cavidad abdominal, primero se realiza la ovariohisterectomía y luego se extirpa la masa mamaria tras el cierre abdominal.
Una vez anestesiada la paciente y preparada la zona quirúrgica, es frecuente encontrar tumores mamarios adicionales que no eran fácilmente palpables con la perra despierta. Se debe informar a los propietarios de las mascotas de que puede ser necesario revisar el plan quirúrgico si se descubren masas mamarias adicionales. Es importante obtener el permiso del propietario para una cirugía adicional.
Los beneficios de la cirugía para el carcinoma mamario inflamatorio no están claros y muchos cirujanos oncológicos consideran que la cirugía está contraindicada para este tipo de tumor. Este tumor suele extenderse microscópicamente lejos de la masa palpable y las metástasis son muy frecuentes. La cicatrización de la herida también puede verse significativamente comprometida, y la CID es común con estos tumores, lo que aumenta enormemente el riesgo quirúrgico.
Gatos
En los gatos, más del 80% de los tumores mamarios son malignos, y un alto porcentaje de estas masas hacen metástasis. En las gatas, la metástasis entre las glándulas mamarias puede producirse a través de los sistemas linfático o vascular. Por lo tanto, se recomienda la escisión amplia de la masa mamaria y debería extirparse todo el tejido mamario (bilateral) en las gatas con tumores mamarios. Muchos gatos que desarrollan tumores mamarios desarrollan rápidamente tumores adicionales.
Para determinar el estadio de la enfermedad es esencial realizar una estadificación exhaustiva (p. ej., radiografías torácicas de 3 vistas y ecografía abdominal) tras la exploración inicial y las pruebas de laboratorio.
Si se realiza una mastectomía en cadena bilateral, puede hacerse como un procedimiento único o por etapas (es decir, dos mastectomías unilaterales realizadas con un intervalo de 3 a 5 semanas). La idoneidad para una mastectomía bilateral simultánea puede evaluarse pellizcando la piel ventral para ver si la piel lateral de cada glándula/cadena puede encontrarse en la línea media. La mastectomía por etapas permite que la piel se estire entre los procedimientos, evitando la dificultad respiratoria y el dolor excesivo asociados a la mastectomía bilateral en un único procedimiento quirúrgico
Además de eliminar los posibles focos de metástasis, estos procedimientos radicales reducen significativamente el riesgo de recidiva local. Los objetivos de la cirugía son eliminar 1) un margen de ≥1 cm alrededor de la masa y alrededor de los pezones no implicados, 2) todo el tejido mamario y 3) la fascia del músculo abdominal en cuanto a la profundidad de la masa (para conseguir márgenes profundos).
En los gatos, la primera glándula mamaria (craneal) drena siempre cranealmente al ganglio linfático axilar y la cuarta glándula (caudal) drena caudalmente al ganglio linfático inguinal superficial. Las glándulas segunda y tercera pueden drenar craneal o caudalmente. El drenaje a los ganglios linfáticos esternales puede producirse desde cualquier glándula, al menos en los gatos. Los ganglios linfáticos inguinales se extirpan de forma rutinaria con la escisión de la cuarta glándula. Los ganglios linfáticos axilares sólo se suelen extirpar si están aumentados de tamaño o si la citología revela metástasis.
Las pacientes obesas o con tumores muy grandes tienen más probabilidades de requerir dos cirugías. La muestra quirúrgica completa se somete a histopatología, con los márgenes marcados. Si no se ha realizado previamente, a veces se recomienda la ovariohisterectomía en el momento de la mastectomía en cadena.
Quimioterapia
A pesar de que los tumores mamarios son comunes, hay poca información disponible sobre la eficacia de la quimioterapia para los tumores de la glándula mamaria caninos o felinos. La mayoría de los tratamientos médicos se consideran experimentales, especialmente los que se aplican como adyuvantes después de la cirugía.
Perro: En perros con tumores mamarios malignos y factores adicionales de mal pronóstico, enfermedad localmente avanzada o metastásica, o un tipo histológico biológicamente agresivo, el tratamiento adyuvante como la quimioterapia o la terapia antiangiogénica puede ser beneficioso. Se han utilizado varios fármacos como agentes únicos o en protocolos combinados en el entorno macroscópico con resultados modestos y tasas de respuesta en torno al 20%, siendo los más comunes la doxorrubicina, el carboplatino, la mitoxantrona, el 5-fluorouracilo y la ciclofosfamida
El paclitaxel y el docetaxel son difíciles de usar en perros porque los excipientes de las formulaciones comerciales pueden causar reacciones de hipersensibilidad en la administración intravenosa.
Gato: En la mayoría de los casos se recomienda quimioterapia postoperatoria. Para el tratamiento de carcinomas o adenocarcinomas, lo más habitual es recomendar protocolos basados en la doxorrubicina. A veces también se utilizan protocolos basados en la mitoxantrona o en el carboplatino.
Otros tratamientos médicos
Perros: La expresión de la COX-2 está aumentada en los tumores de la glándula mamaria malignos en comparación con los tumores de la glándula mamaria benignos o el tejido mamario normal y se asocia con un peor pronóstico. Los inhibidores de la COX-2 (piroxicam) sólo se han descrito en casos de carcinoma mamario inflamatorio como parte de un tratamiento multiterapéutico para mejorar la calidad de vida y aumentar la tasa de supervivencia en comparación con la quimioterapia sola. El piroxicam u otros AINE también pueden ser útiles para otros tipos de neoplasia mamaria. Se necesitan más estudios en otros tumores mamarios caninos antes de poder recomendar de forma rutinaria el uso de inhibidores de la COX-2 como terapia adyuvante
Se cree que la desmopresina (1 mcg/kg de desmopresina IV 30 minutos antes de la cirugía y 24 horas después de la misma), minimiza la propagación y la supervivencia de las células cancerosas mamarias residuales.
El tamoxifeno y los antagonistas hormonales relacionados se utilizan habitualmente en mujeres con cáncer de mama, pero sus beneficios no están probados en perros. El tamoxifeno no suele ser tolerado por las perras debido a sus importantes efectos secundarios pro-estrogénicos, como piometra, hinchazón y secreción vulvar, y cambios de comportamiento.
Gatos: En los pacientes felinos suele recomendarse la quimioterapia postoperatoria. La doxorrubicina se utiliza habitualmente en pacientes felinos, aunque existen informes contradictorios sobre su papel en la prolongación de la supervivencia. Muchos carcinomas mamarios felinos expresan la ciclooxigenasa-2 (COX-2), por lo que la inhibición de esta enzima por parte de los AINEs puede ser útil en los gatos. Sin embargo, los AINEs no se han evaluado ampliamente para los tumores mamarios felinos.
TERAPIA DE APOYO
Perro: El carcinoma mamario inflamatorio se asocia a menudo con edema localizado, ulceración y dolor. Los AINE pueden ayudar con el dolor y la inflamación, además de tener efectos antitumorales. Pueden ser necesarios analgésicos adicionales en casos graves o con metástasis óseas. En el caso de los tumores mamarios ulcerados, pueden estar indicados los antibióticos para la infección bacteriana secundaria.
Gato: Se necesita una analgesia adecuada para los gatos que se someten a una mastectomía radical en cadena. En combinación con la analgesia sistémica, la infiltración de la herida quirúrgica con bupivacaína antes del cierre de la herida parece disminuir el dolor en el postoperatorio inmediato después de la mastectomía radical bilateral. Algunos autores prefieren colocar un catéter permanente que permita la administración de bupivacaína cada 4 horas durante 24-48 horas en el postoperatorio. Los analgésicos (por ejemplo, AINE, opioides) también pueden ser necesarios para las gatas con tumores grandes, voluminosos y ulcerados o con metástasis óseas dolorosas. En el caso de los tumores mamarios ulcerados, pueden estar indicados los antibióticos para la infección bacteriana secundaria.
SEGUIMIENTO
Tras la extirpación quirúrgica, se recomiendan radiografías torácicas (3 vistas) y una posible ecografía abdominal cada 3 meses durante el primer año y cada 4-6 meses después. Para los animales tratados con quimioterapia, el protocolo de quimioterapia dicta la frecuencia de seguimiento. En cada tratamiento de quimioterapia deben realizarse una exploración física, y análisis sanguíneos como hemograma y perfil bioquímico.
PRONÓSTICO
Perro: Los perros que tienen tumores mamarios con un diámetro <3 cm sobreviven más tiempo que aquellos cuyos tumores son más grandes. Los tumores bien diferenciados (de bajo grado) tienen un mejor desenlace que los mal diferenciados (de alto grado). Además del grado, hay otras características histológicas asociadas a un pronóstico más reservado como la invasión vascular, la invasión del estroma y un alto índice AgNOR .
El pronóstico empeora a medida que avanza el estadio de la enfermedad. Los perros con enfermedad localizada obtienen mejores resultados que los que tienen metástasis en los ganglios linfáticos (estadio IV de la enfermedad), y ambos grupos obtienen mejores resultados que los perros con metástasis a distancia (estadio V de la enfermedad).
Los perros con las formas más comunes de carcinoma mamario suelen tener un mejor pronóstico que los que tienen sarcoma mamario o carcinoma mamario inflamatorio..
Gatos: Los tumores malignos suelen crecer rápidamente y se reportan metástasis en el 50-90% de los pacientes. Los lugares más frecuentes de metástasis incluyen los ganglios linfáticos regionales y los pulmones. Las metástasis hepáticas y pleurales también son comunes. También se ha informado de metástasis en las glándulas suprarrenales, el diafragma, los riñones, el bazo, el cerebro y los huesos.
El pronóstico de las gatas con neoplasia mamaria metastásica es muy pobre. La metástasis pulmonar es la causa más común de muertes relacionadas con el carcinoma mamario.
El tamaño del tumor afecta al pronóstico. Las gatas operadas de tumores mamarios con un volumen ≤8 cm3 tienen un MST de 4,5 años, comparado con 2 años para las que tienen un volumen tumoral de 9-27 cm3 y 6 meses para los tumores >28 cm3.
Los tumores malignos de bajo grado son infrecuentes, pero la mayoría de los gatos (dependiendo del estudio, el 50-100%) con tumores de bajo grado o bien diferenciados sobreviven durante más de 1 año. Sólo el 10% de los gatos con tumores de alto grado están vivos al año después del tratamiento sólo con cirugía.
Los tumores con componentes tanto mioepiteliales como epiteliales (por ejemplo, adenomioepitelioma, carcinoma adenoide quístico, carcinoma mioepitelial bifásico [complejo]) parecen tener un mejor pronóstico a largo plazo en comparación con las neoplasias puramente epiteliales.
