Prurito: de la patogenia al tratamiento. Actualizaciones en el diagnóstico dermatológico. XXVII Congreso de Especialidades Veterinaria AVEPA GTA 2018
El rascado tiene una función protectora (aliviar el prurito), y éste estimula la secreción de GABA y de glicina que inhiben a las neuronas pruritogénicas, produciendo un alivio temporal. La sensación de placer que se obtiene mediante el rascado produce una "recompensa" a nivel cerebral que favorece el que se perpetúe el ciclo prurito-rascado.
Las vías del prurito y del dolor están relacionadas muy estrechamente en incluso compartidas. Las vías del dolor inhiben a las del picor. Las células de la piel, la córnea y la membrana mucosa son las únicas que poseen terminaciones nerviosas superficiales capaces de generar la sensación de prurito, por ello se cree que enfermedades dérmicas profundas desarrollan dolor en vez de prurito. Las dianas terapéuticas van dirigidas a:
Prurireceptores
- Antihistamínicos: inhiben los prurireceptores histaminérgicos de fibras tipo C no mielinizadas sensibles. En los perros no hay realizados estudios con la suficiente evidencia científica que verdaderamente demuestran la eficacia de los antihistamínicos en medicina veterinaria en el control del prurito como monoterapia pero se suelen utilizar como fármacos coadyuvantes. La mejoría clínica observada puede deberse a los efectos sedantes que producen. En la dermatitis atópica el prurito está mediado por prurireceptores de fibras no-histaminérgicas tipo C, por ello en esta patología en concreto no se observa una mejoría clínica en su uso.
- Receptores opioides: Se encuentran en epidermis, queratinocitos y en la dermis. Inhiben la entrada de calcio para interrumpir la conducción nerviosa. En humana los antagonistas MOR (naloxona, naltrexona), agonistas KOR (TRK-820) y el butorfanol (intranasal) se han empleado en el tratamiento de prurito crónico de difícil tratamiento.
Pruritógenos
- Citoquinas y sus receptores: el objetivo es bloquear las distintas citoquinasas a nivel de las vías de inducción intracelular. En veterinaria tenemos el lokivetmab (anticuerpo monoclonal frente a la interleucina-31) y el oclacitinib, que inhibe selectivamente el receptor JAK1 impidiendo así la fosforilación de la vía intracelular STAT. Los receptores JAK son heterodiméricos por lo que oclacitinib tiene un espectro de acción más amplio de lo que al principio se pensaba. Aún así es muy útil para el control del prurito porque inhibe la formación de las citoquinas pruritogénicas más importantes.
La interleucina-31 (IL-31) es uno de los pruritógenos más importantes de la dermatitis atópica, sobre todo en aquellos perros sensibilizados a los ácaros del polvo. Lokivetmab neutraliza de manera selectiva IL-31 impidiendo la unión al receptor.
El uso de inhibidores de los receptores JAK y anticuerpos monoclonales anti IL-31 son efectivos en el manejo del prurito en la dermatitis atópica en el perro y ofrecen una alternativa a otros tratamientos con un afecto de acción más amplio (como corticoides, ciclosporina..).
Se ha descrito un efecto antipruritógeno por inhibición directa sobre otro tipo de receptores (TRPV1) localizados en neuronas que se encuentran en piel. También se están desarrollando estudios pilotos con una vacuna anti IL-31 con el objetivo de estimular la creación de anticuerpos anti IL-31 (se observó una mejoría del prurito de un 50% respecto al grupo control1).
Se está trabajando en la identificación de pruritógenos relevantes expresados en estadios lo más iniciales posibles (como la citoquina TSLP) y en investigar el mecanismo de detección de las variaciones individuales ( mediante biomarcadores) para aplicar el mejor tratamiento en cada caso específico (medicina de precisión). El desarrollo de nuevos fármacos como el nalbuphine y el asimadoline (nuevo agonistas KOR) se están probando en ensayos clínicos.
1- Bachmann MF, Zeltins A, Kalnins G et al. Vaccination against IL-31 for the treatment of atopic dermatitis in dogs. J Allergy Clin Immunol. 2018 Mar 28. pii: S0091-6749(18)30118-0. doi: 10.1016/j.jaci.2017.12.994
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