Obstrucción intestinal

La obstrucción intestinal es un bloqueo parcial o completo del intestino grueso o delgado, con incapacidad para expulsar gases, líquidos, ingesta sólida y/o materia fecal.

ETIOLOGÍA

Las obstrucciones intestinales pueden dividirse en varias categorías:

• Las obstrucciones intestinales pueden ser completas o parciales. Los signos clínicos suelen ser más graves con la obstrucción completa.
• Las obstrucciones también pueden ser luminales (p. ej., cuerpo extraño), intramurales (p. ej., neoplasia, absceso, granuloma) o extramurales (p. ej., adherencias, hernia).
• Las obstrucciones intestinales también pueden clasificarse como mecánicas o funcionales. Las obstrucciones intestinales funcionales se producen por la inhibición de la motilidad intestinal y la disminución de la actividad peristáltica.

Existen numerosas causas potenciales para la obstrucción intestinal mecánica, como neoplasias, cuerpo extraño, formación de granulomas, absceso, invaginación intestinal, estenosis, hernia y torsión intestinal o mesentérica. Entre las posibles causas de obstrucción intestinal funcional se encuentran la enteritis, la peritonitis, los traumatismos abdominales, los desequilibrios electrolíticos y la administración de determinados fármacos (por ejemplo, sedantes y opiáceos).

La pseudoobstrucción intestinal crónica (Chronic, intestinal pseudo-obstruction: CIPO) es un trastorno poco frecuente en perros y gatos que se caracteriza por una pérdida grave de la motilidad intestinal, con un consiguiente íleo paralítico importante. En el perro, se han encontrado casos leiomiositis linfocítica, y se especula que la afección puede estar mediada por el sistema inmunitario. En otros casos, se hallaron atrofia grave y fibrosis de la túnica muscular en perros y una miopatía visceral idiopática en gatos, todos ellos similares a lo que ocurre en humanos 

Los perros tienen más probabilidades de sufrir una obstrucción intestinal debido a la ingestión de un cuerpo extraño que los gatos, y los perros más jóvenes tienen más probabilidades de verse afectados que los perros mayores. Sin embargo, los gatos son más propensos a desarrollar una obstrucción intestinal por un cuerpo extraño lineal (por ejemplo, hilo, cuerda, hilo de pescar, cinta).  Es muy importante mirar cuidadosamente debajo de la lengua de cualquier animal que vomite. Los perros mayores son más propensos a tener una obstrucción intestinal por neoplasia que los más jóvenes. Los perros con CIPO han tenido edades comprendidas entre los 8 meses y los 9 años. Los gatos también pueden desarrollar obstrucciones intestinales secundarias a tricobezoares.

No se ha identificado ninguna predisposición racial para ningún tipo de obstrucción.

FISIOPATOLOGÍA

Cuando se produce una obstrucción intestinal, el segmento intestinal proximal a la obstrucción se distiende con gas y líquido. El gas atrapado es una combinación de aire ingerido y subproductos de la fermentación. El líquido atrapado es una combinación de líquido ingerido y secreciones de las glándulas pancreáticas, biliares, intestinales y gástricas. Estas secreciones son normalmente reabsorbidas por el yeyuno y el íleon. La obstrucción intestinal que afecta al duodeno impide la reabsorción y provoca una rápida hipovolemia. La absorción también disminuye por la congestión venosa, la disminución del recambio de enterocitos y el aumento de la osmolalidad intraluminal.

A medida que se acumulan líquidos y gases, aumenta la presión intraluminal proximal a la obstrucción, lo que provoca estasis linfática y capilar, deterioro del drenaje venoso y edema de la pared intestinal. Finalmente, la circulación dentro de la mucosa y submucosa intestinal se ve comprometida, con la consiguiente isquemia. La isquemia y la distensión alteran la barrera normal de la mucosa intestinal, aumentando así la permeabilidad de la misma. Las bacterias luminales proliferan con la estasis intestinal y pueden translocarse a la circulación sistémica. La obstrucción intestinal completa puede provocar necrosis y perforación, neumoperitoneo, shock hipovolémico y shock séptico.

Las obstrucciones intestinales pueden producirse en cualquier punto del tracto intestinal. Las localizaciones más comunes son la zona de salida del píloro, la flexión duodenal y la unión ileocólica.

DIAGNÓSTICO

Hallazgos de la exploración física/historia, signos clínicos: Los hallazgos clínicos varían y dependen del grado y la localización de la obstrucción. La enfermedad clínica es típicamente más grave con la obstrucción completa y con las obstrucciones que involucran el tracto intestinal proximal. La anorexia, los vómitos y el letargo son signos clínicos comunes. También puede observarse diarrea, pérdida de peso, hipersalivación y malestar abdominal en obstrucciones más crónicas. Los antecedentes de ingestión de objetos extraños aumentan la sospecha de una obstrucción intestinal.

En el examen físico, se puede detectar deshidratación, depresión, pérdida de peso, dolor abdominal, distensión abdominal, masa abdominal palpable y fiebre. Ocasionalmente se encuentran cuerpos extraños lineales bajo la base de la lengua.

Los signos clínicos varían en función del grado (es decir, parcial o completo), la localización y la duración de la obstrucción. La aparición de los signos puede ser aguda (por ejemplo, obstrucción completa) o crónica (por ejemplo, obstrucción parcial o pseudoobstrucción). Los posibles signos clínicos incluyen vómitos, diarrea (normalmente del intestino delgado), disminución del apetito, letargo, hipersalivación, dolor abdominal, pérdida de peso, efecto de masa abdominal a la palpación, deshidratación, fiebre, shock, hipovolemia y colapso

Hemograma: Puede observarse anemia secundaria a la pérdida de sangre intestinal. También puede ser evidente la hemoconcentración por deshidratación. Puede haber leucocitosis con o sin desviación a la izquierda. También puede haber leucopenia secundaria a sepsis por perforación intestinal y peritonitis.

Perfil bioquímico: La alcalosis metabólica hipoclorémica es común en las obstrucciones intestinales proximales. También pueden observarse hipocalemia e hiponatremia. Otros posibles hallazgos son la azotemia prerrenal, la hipoalbuminemia secundaria a la pérdida gastrointestinal (GI) y el aumento de amilasa, lipasa, ALT y ALP.

Radiografía: Las radiografías abdominales pueden mostrar un objeto extraño, una masa abdominal o signos de obstrucción. Las asas intestinales obstruidas están dilatadas con líquido o gas. Los cuerpos extraños lineales pueden causar un amontonamiento o plicatura de los intestinos, dando una apariencia como los antiguos caramelos en cinta. Se puede ver un apilamiento de asas intestinales y es más indicativo de íleo anatómico que de íleo fisiológico.

Un método para determinar si las asas intestinales están distendidas, es comparar el diámetro intestinal con la altura del quinto cuerpo vertebral lumbar en su punto más estrecho. Hay distensión si la relación es >1,6, y es probable que haya obstrucción si la relación es >2.3 La dilatación también puede definirse como 1,5-2 veces la anchura del cuerpo vertebral L2. La radiografía abdominal puede llegar a una sensibilidad del 79,2% y una especificidad del 69,4% para la obstrucción intestinal mecánica.

El íleo asociado a la pseudoobstrucción es típicamente generalizado y dramático. Se puede observar neumoperitoneo si se ha producido una perforación intestinal. También se puede considerar la realización de radiografías torácicas en animales que vomitan para chequear si hay evidencia de aspiración.

Pueden ser necesarias radiografías de contraste si las radiografías simples no son diagnósticas, pudiéndose visualizar el retraso en el vaciado del material de contraste, cuerpos extraños y masas.

Ecografía: La ecografía abdominal puede ser útil para identificar una obstrucción intestinal. Las hallazgos pueden incluir la dilatación luminal proximal, hiperperistaltismo proximal, visualización de un objeto o masa, visualización de una invaginación, y la confirmación de una luz intestinal vacía distal a la obstrucción. En un estudio de 39 pacientes con obstrucción intestinal, el 100% de los pacientes tenían dilatación luminal proximal en la ecografía.²

En casos de CIPO se pueden observar dilatación intestinal segmentaria o difusa, hipomotilidad, restos intraluminales y la pérdida de la estratificación de la pared gástrica y yeyunal.

Endoscopia: La endoscopia es más útil para identificar obstrucciones duodenales altas u obstrucciones pilóricas. La endoscopia duodenal es técnicamente más difícil que la esofagoscopia o la gastroscopia. También requiere más vigilancia y ajustes de la anestesia debido a la insuflación de aire gástrico y a la estimulación del paciente.

La tomografía computarizada (TC) abdominal puede utilizarse para identificar una obstrucción intestinal. La TC abdominal puede tener una sensibilidad del 95,8% y una especificidad del 80,6% para detectar una obstrucción intestinal mecánica

La cirugía exploratoria o cirugía laparoscópica es necesaria para confirmar una obstrucción intestinal si los estudios de imagen no son concluyentes.

Histopatología: La biopsia y la histopatología pueden confirmar definitivamente la neoplasia y las enfermedades infiltrantes e intramurales. Las biopsias endoscópicas no siempre son diagnósticas. Por lo general, se necesitan biopsias de espesor total para confirmar la presencia de la CIPO.La CIPO se caracteriza por inflamación mononuclear, degeneración y necrosis de las leiomiofibras, así como fibrosis y atrofia grave de la túnica muscular.

TRATAMIENTO

Para eliminar la obstrucción intestinal suele ser necesaria la cirugía. Puede bastar una enterotomía para eliminar algunos objetos extraños o pueden ser necesarias varias enterotomías e incluso una gastrotomía para eliminar un cuerpo extraño lineal.

Después de eliminar la obstrucción debe evaluarse la viabilidad intestinal. El peristaltismo puede ser el determinante más fiable de la viabilidad, pero también pueden evaluarse el color intestinal y las pulsaciones arteriales. Si hay isquemia y necrosis de la pared intestinal serán necesarias la resección intestinal y la anastomosis. La resección y la anastomosis también suelen ser necesarias para las obstrucciones intramurales. Las intuscepciones pueden requerir reducción, resección y anastomosis, junto con una enteropexia profiláctica.

Tratamiento médico

Identificar y tratar la causa subyacente de la obstrucción funcional siempre que sea posible.

Se debe instaurar una fluidoterapia para corregir la deshidratación, reemplazar la pérdida continua de fluidos y corregir los desequilibrios electrolíticos. Siempre suele ser necesaria la fluidoterapia intravenosa.

Se puede considerar el uso de antibióticos de amplio espectro en caso de lesión significativa de la mucosa, sepsis, estasis intestinal y/o en el período perioperatorio. Se pueden administrar analgésicos durante los períodos pre y postoperatorio.

Si hay ulceración gastrointestinal también debe tratarse. En casos de CIPO pueden probarse varios agentes promotores como la metoclopramida, la eritromicina y la ranitidina para aliviar el íleo asociado a la CIPO.

Se recomienda alimentar con una dieta blanda y baja en grasas durante 1 ó 2 días tras la eliminación de la obstrucción, y luego se puede reintroducir gradualmente la dieta habitual.

SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO

Los pacientes requieren una vigilancia importante en el período postoperatorio inmediato. Se deben evaluar los signos vitales, el estado de hidratación, el del dolor y las anomalías de laboratorio de forma repetida. Hay que vigilar la resolución de los signos gastrointestinales durante y después de la recuperación.

El pronóstico es variable. La eliminación rápida y eficaz de la causa de la obstrucción mejora el pronóstico. En un estudio de 208 casos con cuerpos extraños GI, el 100% de los gatos y el 94% de los perros que tenían cuerpos extraños discretos sobrevivieron, mientras que sólo el 63% de los gatos y el 80% de los perros con cuerpos extraños lineales sobrevivieron. Las tasas de mortalidad aumentaron con una mayor duración de los signos clínicos y con realizar múltiples procedimientos intestinales. El grado de obstrucción (es decir, parcial frente a completa) y la localización no tuvieron un impacto significativo en la supervivencia en este estudio.¹

La presencia de sepsis o peritonitis empeora el pronóstico. El pronóstico de la obstrucción intestinal secundaria a una neoplasia varía en función de la patología subyacente.

El tratamiento médico de la CIPO suele ser un fracaso. Con una sola excepción, la mayoría de los perros mueren o son eutanasiados. En un estudio de 6 perros afectados, la supervivencia media tras el diagnóstico fue de 19 días.³

En gatos, el pronóstico de los gatos con CIPO es reservado a menos que exista una enfermedad segmentaria que pueda corregirse con cirugía.

1. Hayes G: Gastrointestinal foreign bodies in dogs and cats: a retrospective study of 208 cases. J Small Anim Pract 2009 Vol 50 (11) pp. 576-83. 
2. Lindquist E, Casey D, Frank J: Sonographic Criteria for the Diagnosis of Gastrointestinal Obstruction in 39 Dogs and Cats. 19th ECVIM-CA Congress 2009 
3.  Zacuto AC, Pesavento PA, Hill S, et al: Intestinal Leiomyositis: A Cause of Chronic Intestinal Pseudo-Obstruction in 6 Dogs. J Vet Intern Med 2016 Vol 30 (1) pp. 132-40