Alergia alimentaria felina

La reacción alimentaria adversa (Adverse food reaction AFR) es una respuesta anormal atribuida a la ingestión de un alimento o un aditivo alimentario. Las reacciones alimentarias adversas en los seres humanos y los animales se dividen en dos subtipos, la intolerancia a los alimentos y la alergia a los alimentos.

La intolerancia alimentaria es una respuesta fisiológica no inmunológica y anormal a los alimentos. La alergia alimentaria es una reacción adversa inmunomediada a un antí­geno alimentario. Aunque las AFR pueden producirse en varios lugares anatómicos, la mayoí­a de los gatos con AFR desarrollan signos dermatológicos.

El término reacción cutánea adversa a los alimentos (cutaneous adverse food reaction CAFR) describe las AFR asociadas a la piel.

ETIOLOGÍA

Cualquier antígeno alimentario es potencialmente alergénico si puede alcanzar y estimular las células inmunitarias asociadas a la alergia, especialmente las células T-helper 2. Algunos alimentos pueden ser más propensos que otros a causar una alergia alimentaria. En perros, se cree que los alérgenos alimentarios caninos más importantes son glicoproteínas termoestables e hidrosolubles de entre 10-70 kilodaltons (kDa), aunque también pueden producirse reacciones a péptidos más pequeños (3-5 kDa). Todavía no se han realizado este tipo de estudios en gatos.

Las glicoproteínas pueden ser alergénicas tanto en su forma nativa, como tras su modificación por cocción o digestión, presumiblemente por la exposición de nuevos epítopos alergénicos en la proteína modificada. Los alérgenos que son más resistentes a la digestión pueden convertirse en alergénicos tras su paso intacto por el estómago cuando se comen en grandes cantidades.

Las causas reportadas de alergia alimentaria en los gatos varían. En una revisión de 8 publicaciones con 78 gatos con CAFR, las causas reportadas con mayor frecuencia fueron la carne de vacuno (18%), el pescado (17%), el pollo (5%), el trigo, el maíz, los lácteos (4%), y el cordero (3%). Otras causas descritas incluyen los huevos, la carne de cerdo, el conejo, la carne de ballena y la cebada.

Los gatos pueden desarrollar una AFR a más de un ingrediente alimentario a la vez. La ubicación geográfica y la estación del año (factores que influyen en la intensidad en que determinados alérgenos pueden ser incluidos en los pet-foods) probablemente desempeñen cierto papel en la prevalencia de un alérgeno alimentario concreto. Los alérgenos no proteicos pueden incluir hongos, conservantes y colorantes.

En gatos, cuando se evalúan las posibles fuentes dietéticas de alergia en un individuo, la reactividad cruzada entre diferentes alimentos es una cuestión importante. Las reacciones cruzadas pueden hacer que un gato tenga una reacción alérgica sin haber estado expuesto previamente a ese alimento específico. Pueden producirse reacciones cruzadas entre alimentos (por ejemplo, frutas y verduras) y alérgenos ambientales (por ejemplo, pólenes de plantas), y entre diferentes alimentos (por ejemplo, carnes de diferentes animales). Además, en algunos animales puede producirse un solapamiento entre las alergias ambientales y la CAFR debido a la reactividad cruzada entre los alérgenos inhalados e ingeridos, o por la ingesta periódica de alérgenos ambientales no alimentarios, como los ácaros. En humanos, también se han documentado reacciones cruzadas entre el polen de las gramíneas, varias frutas y granos de cereales, pero todavía no se han descrito suficientemente en gatos.

Epidemiología/Prevalencia

No se han observado predilecciones por la raza, la edad o el sexo. Los gatos de todas las edades pueden desarrollar alergias alimentarias (rango de 3 meses a 15 años, mediana de 4-5 años). Se han diagnosticado CAFR a los 6 meses de edad en el 9% de gatos y al año de edad en el 23%.

Los estudios de prevalencia de las alergias alimentarias en los gatos varían según la ubicación geográfica (que influye en las prácticas de alimentación), los criterios de diagnóstico, los métodos de diagnóstico, los sesgos en la selección de casos y las imprecisiones en la estimación. Estos factores probablemente conduzcan a una menor prevalencia general de AFR en los gatos que en perros. Mientras que en la población de gatos que atienden a las clínicas veterinarias, la prevalencia de CAFR suele ser <1%, puede llegar a 12-21% de los gatos con prurito y el 5-13% de gatos con enfermedad cutánea alérgica lesional. La prevalencia parece ser lo suficientemente alta como para tener que incluir la CAFR en el diagnóstico diferencial de gatos con sospecha de dermatitis alérgica, especialmente en los que tienen prurito no estacional.

FISIOPATOLOGÍA

La patogénesis de las alergias alimentarias no es del todo conocida. Existen factores predisponentes como la dieta previa, la genética, el estado de salud concurrente y el estado inmunitario. Es probable que la alergia alimentaria implique respuestas mediadas por la inmunoglobulina E (IgE) (hipersensibilidad de tipo I) y/o no mediadas por la IgE (hipersensibilidad de tipo III y IV). También se ha documentado la formación de inmunocomplejos, la deposición de complemento y las respuestas de la inmunidad celular. Las reacciones alérgicas pueden producirse entre horas y días después de la exposición al alérgeno perjudicial.

La respuesta inmunitaria a los alimentos (es decir, la alergia alimentaria) es un proceso anormal ya que el organismo dispone de varios mecanismos para suprimir estas respuestas inmunitarias a los alimentos, lo que se denomina tolerancia oral. Los factores que influyen en la tolerancia oral son la integridad de la barrera epitelial intestinal, las células presentadoras de antígenos que inducen la tolerancia y las células reguladoras T. La falta de activación de la tolerancia oral y/o su ruptura puede conducir a un aumento de la reactividad inmunológica y a la alergia alimentaria.

Los acontecimientos que facilitan el desarrollo de la alergia alimentaria interfieren con la barrera normal de la mucosa (por ejemplo, virus, parásitos, bacterias, toxinas) y contribuyen a la desregulación del sistema inmunitario gastrointestinal o a la presentación anormal de antígenos a este sistema inmunitario.

Se desconoce cómo exactamente la exposición a los alimentos conduce al CAFR. Se han formulado tres hipotéticas vías:

1. El alérgeno libre es transportado desde los intestinos hasta la piel o los ganglios linfáticos periféricos.
2. Los alérgenos en las células presentadoras de antígenos son transportados desde el intestino a la piel.
3. La exposición a los alérgenos se produce por vía percutánea como resultado de una función de barrera cutánea potencialmente alterada.

SIGNOS CLÍNICOS

El inicio de los signos clínicos en los gatos puede ocurrir más tarde que en los perros, y afectan a varios sistemas orgánicos. Los estudios que evalúan la incidencia de las manifestaciones clínicas de la AFR han demostrado sesgos en función de la especialidad del autor (internista frente a dermatólogo), por lo que se desconoce la verdadera incidencia de las manifestaciones clínicas. Aunque la piel es el sistema orgánico más comúnmente afectado, la alergia alimentaria es una de las enfermedades cutáneas más pleomórficas de perros y gatos, y puede imitar otras dermatosis. Un gato con prurito no estacional que afecte principalmente a la cabeza y al cuello es fuertemente sugestivo de CAFR. Los episodios anafilácticos son muy raros.

Signos cutáneos: La piel es el sistema orgánico más comúnmente afectado, y hasta el 77% de los gatos muestran solo signos cutáneos. La mayoría de los gatos presentan prurito, normalmente alrededor de la cara, la cabeza, así como en otros lugares (por ejemplo, patas, abdomen, orejas). Pueden existir verdaderas lesiones cutáneas o no, siendo las más comunes la dermatitis miliar, dermatitis facial y del cuello, la alopecia simétrica autoinducida, el eritema y las dermatosis eosinofílicas (por ejemplo, placa eosinofílica, granuloma, úlceras indolentes). Las lesiones menos comunes incluyen alopecia no simétrica autoinducida, úlceras/erosiones, dermatitis exfoliativa, angioedema, urticaria, otitis externa y nódulos cervicales no pruriginosos. Con la cronicidad, la piel puede volverse hiperpigmentada o liquenificada. Todas estas lesiones cutáneas pueden ocurrir también con otras enfermedades de la piel de los felinos y no son patognomónicas de CAFR.

Signos Gastrointestinales: Algunos gatos presentan signos gastrointestinales, con o sin signos cutáneos. Los signos gastrointestinales incluyen vómitos, dolor abdominal, diarrea, salivación, flatulencia y enfermedad inflamatoria intestinal, incluyendo colitis linfocítica-plasmática. Los vómitos asociados a la AFR son más frecuentes en gatos que en perros.

Otros signos: Otros signos clínicos poco comunes incluyen conjuntivitis, comportamiento hiperactivo y signos respiratorios. Es importante recordar que todos estos signos ocurren más comúnmente con enfermedades distintas a la AFR.

DIAGNÓSTICO

Las alergias alimentarias solo pueden diagnosticarse a partir de una respuesta clínica positiva a un ensayo de dieta de eliminación y la posterior recaída de los signos clínicos con la dieta de provocación. Por ahora no existe la suficiente evidencia científica de que alguna prueba de sangre, saliva o pelo sea útil para el diagnóstico de las alergias alimentarias en perros y gatos.

Hallazgos del examen físico/historia: Los signos clínicos de CAFR pueden ser indistinguibles de las alergias ambientales. Sin embargo, la reseña del animal y los antecedentes pueden aumentar el índice de sospecha de CAFR. Hay que considerar la CAFR en cualquier gato con prurito no estacional, así como en gatos con prurito durante todo el año y brotes estacionales, porque la alergia alimentaria puede ocurrir con alergias ambientales exacerbadas estacionalmente o hipersensibilidad a la picadura de pulgas. Aunque no todos los gatos con alergia alimentaria tienen signos gastrointestinales, la presencia de estos signos, además de signos cutáneos de alergia, aumenta el índice de sospecha de CAFR. Los gatos pueden desarrollar CAFR a cualquier edad, pero se debe tener en cuenta que un gato con CAFR puede desarrollar signos cutáneos tanto a edades más tempranas como más avanzadas que con otras enfermedades de hipersensibilidad (por ejemplo, alergias ambientales). Se debería considerar la posibilidad de una CAFR en cualquier gato de <6 meses o >6 años de edad que presente prurito o signos clínicos, especialmente si no tienen una historia previa de enfermedad cutánea.

La aparición de los signos clínicos coincidiendo con un cambio repentino de dieta es poco común en las alergias alimentarias. Lo más frecuente es que el gato alérgico a los alimentos haya estado expuesto a una dieta o a sus ingredientes durante meses o años antes de desarrollar una reacción de hipersensibilidad. La elaboración de una lista de preguntas específicas sobre el historial dietético es vital, y debería incluir una relación de la alimentación actual y previas, comidas de mesas, snacks, recompensas, medicamentos masticables y no masticables, y juguetes.

Citologí­a: Las infecciones bacterianas secundarias (normalmente Staphylococcus pseudintermedius o Staphylococcus aureus) y/o por levaduras (normalmente Malassezia pachydermatis) son comunes y pueden contribuir o exacerbar el prurito y la gravedad de las lesiones dermatológicas. Es importante realizar una citología de la piel en cualquier paciente en el que se sospeche una infección secundaria. Esto es especialmente importante porque las infecciones cutáneas continuas pueden perpetuar el prurito o las lesiones cutáneas durante una dieta de eliminación, incluso si el componente alérgico está mejorando con la dieta. Cuando se sospecha de infección del conducto auditivo conviene realizar una citología del oído.

Ensayo de dieta de eliminación: El estándar de oro para el diagnóstico de la alergia alimentaria es una dieta de eliminación de 6 a 12 semanas de duración, con antígenos limitados y una dieta de provocación subsiguiente (es decir, un desafío alimentario). Los síntomas gastrointestinales suelen mejorar en 2 semanas, y el 90% de los perros y gatos muestran una mejora de los signos cutáneos hacia las 8 semanas. En los gatos, hay que continuar con la dieta de eliminación durante un mínimo de 6 semanas. Durante la provocación, puede producirse una recaída de los signos clínicos entre minutos y 14 días después de la exposición a los alimentos.

Existen dos amplias categorías de dietas de prueba "hipoalergénicas" apropiadas para las dietas de eliminación a saber, las nuevas proteínas y las proteínas hidrolizadas. Las dietas de proteínas nuevas son dietas con limitación de antígenos en las que la fuente de proteínas no ha sido ingerida previamente por el paciente. Estas dietas pueden estar disponibles comercialmente o cocinadas en casa. Existen clínicos que recomiendan las dietas caseras porque pueden tener un mejor grado de limitación y control de los ingredientes, y las consideran más eficaces que las dietas comerciales. Pero estas dietas caseras requieren una gran cooperación por parte de los propietarios durante un período de varias semanas, pueden ser más caras que una dieta comercial y son difíciles de equilibrar nutricionalmente. Las dietas de proteínas hidrolizadas son dietas con limitación de antígenos en las que se hidroliza (degrada) la proteína en fragmentos peptídicos más pequeños (idealmente <10 kDa), lo que teóricamente confiere una mayor digestibilidad y una menor antigenicidad. Sin embargo, algunos perros alérgicos a los alimentos siguen reaccionando a la versión hidrolizada de sus alérgenos alimentarios, y es factible que también se produzca una situación similar en gatos.

No se recomiendan las dietas de venta libre (Over-the-counter OTC) para una dieta de eliminación porque pueden contener ingredientes no etiquetados o contaminantes que pueden ser una fuente de alergia y confundir el ensayo de la dieta.

Entre los factores específicos del paciente que hay que tener en cuenta a la hora de seleccionar una dieta de eliminación, se encuentran los siguientes:

1. Historial dietético del paciente: Es necesario obtener un historial detallado ya que se debe elegir una dieta que no contenga ningún ingrediente conocido de proteínas e hidratos de carbono ingeridos previamente. Hay que determinar si se ha observado alguna reacción alérgica previamente después de ingerir un ingrediente. Es importante considerar que las nuevas proteínas alimentarias que antes se consideraban novedosas se han vuelto más comunes en las dietas de mantenimiento.
2. Reactividad cruzada de los alérgenos: Se deben considerar la reactividad cruzada de las proteínas cuando intente identificar una nueva fuente de proteínas para la dieta de eliminación.
3. Salud del paciente: La etapa de la vida del paciente y las condiciones médicas concurrentes pueden estar asociadas con requisitos nutricionales específicos. Se debe tener en cuenta la palatabilidad de las distintas fórmulas de la dieta y/o las preferencias de los alimentos enlatados húmedos frente a los secos para aumentar la probabilidad de que el paciente coma los alimentos prescritos durante la dieta de eliminación.

La falta de respuesta a una dieta de eliminación no descarta necesariamente la CAFR. Puede ser necesaria más de una dieta de eliminación para pacientes con una alta sospecha de CAFR. Existen numerosas razones para no responder a una dieta de eliminación, entre ellas las siguientes:

1. Selección inadecuada de los ingredientes, es decir, no son lo suficientemente nuevos, reactividad cruzada, hipersensibilidad a los aditivos.
2. Fragmentos alergénicos residuales que quedan en el hidrolizado.
3. Contaminantes o impurezas no etiquetados en la dieta.
4. Mal cumplimiento de las normas.
5. Hipersensibilidades concurrentes (en hasta el 65% de los gatos) que provocan una respuesta parcial pero incompleta a una dieta de eliminación.
6. Infecciones bacterianas o por hongos secundarias no tratadas.

La falta de cumplimiento por parte de los propietarios es una de las principales razones de por qué las dietas de eliminación no son seguidas y/o completadas. Hablar responsablemente con el propietario sobre sus preferencias mejora el cumplimiento de las dietas de eliminación.

Una buena conversación con el propietario puede revelar incumplimientos no intencionados o desconocidos. Algunos ejemplos son el uso de medicamentos aromatizados, medicamentos a base de gelatina, juguetes masticables aromatizados y la ingestión de alimentos o heces de otros animales que podrían contener materiales alergénicos. Los aceites complementarios (por ejemplo, los aceites de pescado) pueden ser una fuente involuntaria de proteínas debido a las proteínas residuales del proceso de extracción. Se deben evitar las cápsulas de gelatina durante una dieta de eliminación porque pueden contener proteínas de vacuno o de cerdo.

La mala comunicación o los malentendidos entre el propietario y el veterinario/personal veterinario pueden contribuir a fallos involuntarios en el cumplimiento. El cumplimiento por parte del propietario de una dieta de eliminación aumenta significativamente después de proporcionar una buena educación sobre las dietas de prueba y la CARF. Concretamente, las instrucciones escritas de la dieta de eliminación y comunicar sus estrictas normas pueden evitar algunas de estas indiscreciones dietéticas involuntarias. Además, las instrucciones escritas también permiten al cliente remitirse a las instrucciones durante las semanas que dura una dieta de eliminación.

Las causas del mal cumplimiento intencionado pueden estar relacionadas con el tiempo de preparación de las dietas caseras; la limitación de las opciones de golosinas o alimentos enlatados; la disminución del apetito o las reacciones adversas a la dieta de prueba; y el costo de la dieta de prueba.

Dieta de provocación: Si los signos clínicos mejoran durante la dieta de eliminación, se utiliza la dieta de provocación para confirmar que la mejora está relacionada con el cambio de dieta. Existen múltiples métodos para la provocación. Algunos clínicos abogan por la provocación con un solo ingrediente y, posteriormente, por la elección de una dieta de mantenimiento que carezca de los ingredientes que causaron la reacción alérgica. Sin embargo, dado que las dietas OTC pueden contener ingredientes no etiquetados, otros clínicos recomiendan provocar al animal con cualquier alimento mixto (por ejemplo, dieta comercial, golosina) que el propietario desee como alimento para el mantenimiento. Otros prefieren testar al animal con la dieta no hipoalergénica con la que se le estaba alimentando anteriormente.

Independientemente del enfoque, se debe probar un solo tipo de alimento a la vez (tanto si está compuesto por un solo ingrediente como por una mezcla de ingredientes). Dado que los brotes alérgicos a los alimentos pueden producirse entre minutos y 14 días después del inicio de la prueba alimentaria, hay que seguir con esta dieta durante al menos 2 semanas. Las condiciones de almacenamiento de la comida deben ser adecuadas (temperatura ambiente, en el interior,…) para minimizar la contaminación de los alimentos, como por ejemplo los ácaros, que pueden ser una causa de brotes no asociados a los alérgenos alimentarios.

Histopatología: La histopatología no suele proporcionar un buen diagnóstico definitivo de CAFR en gatos. Las lesiones son variables pudiendo incluir una inflamación superficial perivascular o difusa de células mixtas (por ejemplo, linfocitos, histiocitos, eosinófilos) en la dermis. La gravedad de la inflamación y la proporción de estos tipos de células también pueden variar. Pueden observarse neutrófilos y células plasmáticas si hay autotraumatismo y/o pioderma. Con la cronicidad, puede producirse una hiperplasia epidérmica, de las glándulas sebáceas y de las glándulas sudoríparas, similar a las alergias ambientales. También pueden presentarse dermatosis eosinofílicas asociadas a patrones característicos de infiltración eosinofílica de la piel (por ejemplo, complejo de granuloma eosinofílico). Lo ideal es que las biopsias se tomen de lesiones cutáneas primarias, evitando las resultantes de autotraumatismos (por ejemplo, excoriaciones).

Los cambios histopatológicos inducidos por la alergia alimentaria en las biopsias gastroduodenales o colónicas no están bien caracterizados. Tanto la enfermedad inflamatoria intestinal como la alergia alimentaria pueden causar atrofia de las vellosidades, infiltrados linfoplasmocitarios, infiltrados eosinofílicos o una infiltración anormal de linfocitos intraepiteliales.

Otoscopia: La CAFR en gatos puede manifestarse como una otitis externa, por lo que se debe realizar una otoscopia en todos los gatos pruriginosos. Los hallazgos pueden incluir cera en el canal auditivo, secreción, residuos y eritema del canal externo y/o estenosis por la inflamación.

Otras pruebas: Por ahora no existen pruebas diagnósticas fiables para la alergia a los alimentos, aparte de una dieta de eliminación. Tanto en perros como en gatos se han investigado pruebas cutáneas intradérmicas, pruebas de parche, análisis IgA e IgM en saliva, serología para niveles IgE y IgG, detección de IgE fecal, evaluaciones gastroscópicas y colonoscópicas, y pruebas de respuesta de proliferación de linfocitos. Aunque la mayoría de estas pruebas se han evaluado en perros, cabe suponer que sus resultados también son extrapolables al CAFR felino.

Diagnóstico Diferencial

Los principales diagnósticos diferenciales incluyen cualquier enfermedad que cause prurito y excoriaciones secundarias, eritema, alopecia autoinducida, liquenificación e hiperpigmentación, como por ejemplo:

• Infecciones, por ejemplo, pioderma superficial por estafilococos (es decir, dermatitis bacteriana), Malassezia spp, dermatitis, dermatofitosis.
• Otras afecciones alérgicas, por ejemplo, hipersensibilidad a las picaduras de insectos, dermatitis atópica, dermatitis por alergia a las pulgas.
• Parásitos, por ejemplo, pulgas, cheyletiellosis, sarna notoédrica, sarna otodéctica, demodicosis (D. gatoi), sarna sarcóptica.
• Alopecia/dermatitis psicógena.