O paracetamol, também conhecido como acetaminofeno, é um medicamento com propriedades analgésicas e antipiréticas, utilizado principalmente no tratamento da dor e da febre em medicina humana. É também utilizado em cães sob prescrição médico-veterinária e, em alguns países, está autorizado um medicamento veterinário que combina paracetamol e codeína para analgesia de curta duração nesta espécie [1,2].
Infelizmente, os animais não metabolizam os medicamentos da mesma forma que os seres humanos, e os gatos são particularmente sensíveis ao paracetamol [3,4]. A intoxicação por paracetamol em cães é frequente quando os tutores o administram aos seus animais para tratar a dor sem consultarem previamente um médico veterinário. Pode também resultar de uma ingestão acidental, caso o animal tenha acesso a uma embalagem enquanto brinca e ingira vários comprimidos. A administração repetida reduz a dose a partir da qual se manifesta toxicidade [3].
Em cães, foi descrita uma dose terapêutica de paracetamol de 10 a 15 mg/kg, administrada a cada 8 a 12 horas [1,4]. Em contrapartida, podem surgir sinais clínicos de toxicidade quando a dose ultrapassa os 100 mg/kg, a partir da qual é possível ocorrer hepatotoxicidade, tendo sido descrita meta-hemoglobinemia em doses superiores a 200 mg/kg [3,4]. Quantidades elevadas de paracetamol provocam lesões no fígado (citólise hepática, ou seja, destruição das células hepáticas) e nos glóbulos vermelhos (formação de meta-hemoglobina e corpos de Heinz, e hemólise, isto é, destruição das células responsáveis pelo transporte de oxigénio no organismo).
Sinais de intoxicação por paracetamol em cães
Nos cães, a maior parte do paracetamol é submetida a glucuronidação e sulfatação e posteriormente excretada, enquanto uma fração menor é oxidada através das enzimas do citocromo P450, dando origem ao metabolito reativo N-acetil-p-benzoquinona imina (NAPQI). Em condições normais, a NAPQI é destoxificada através da conjugação com glutationa. Após uma sobredosagem, as principais vias de conjugação ficam saturadas e as reservas de glutationa esgotam-se, permitindo a acumulação de metabolitos reativos capazes de provocar lesões oxidativas e hepáticas, incluindo necrose centrolobular [4,5]. A meta-hemoglobinemia parece ser causada principalmente por outro metabolito, o para-aminofenol, que se acumula porque cães e gatos apresentam uma atividade limitada da N-acetiltransferase [6]. Os sinais clínicos associados à meta-hemoglobinemia desenvolvem-se geralmente nas 4 a 12 horas após a ingestão, enquanto os sinais de necrose hepática surgem habitualmente mais tarde, por volta das 36 horas [5]. Os sinais mais frequentes incluem [3,4,5]:
- Vómitos
- Dor abdominal
- Anorexia
- Fraqueza e letargia
- Dispneia e taquipneia
- Icterícia (geralmente um sinal mais tardio, associado a lesão hepática)
- Taquicardia
- Tremores
- Edema subcutâneo (face e membros)
- Cianose ou mucosas de coloração castanha e turva, secundárias à meta-hemoglobinemia, que reduz a capacidade da hemoglobina para transportar oxigénio
- Urina de coloração castanho-avermelhada (hemoglobinúria)
- Queratoconjuntivite seca aguda, descrita em alguns cães [3]
A ingestão de doses elevadas de paracetamol pode também ter consequências muito graves nos cães. O prognóstico depende da quantidade ingerida e do tempo decorrido até ao início do tratamento. Quando a intoxicação é detetada precocemente e adequadamente tratada, o prognóstico é geralmente muito bom [3]; nos animais com meta-hemoglobinemia acentuada ou lesão hepática já estabelecida, o prognóstico é reservado a desfavorável [4].
Diagnóstico e tratamento da intoxicação por paracetamol em cães
O médico veterinário deve começar por recolher a história clínica do cão. É importante que o tutor indique a quantidade exata de paracetamol ingerida e o momento da ingestão, bem como se estavam envolvidos medicamentos combinados, para que seja possível estimar a dose em mg/kg.
A descontaminação gastrointestinal deve ser considerada o mais cedo possível após a ingestão. O paracetamol atinge concentrações plasmáticas máximas em cerca de 1 hora, embora este período possa ser mais prolongado no caso de formulações de libertação prolongada [3]. Em doentes clinicamente adequados, a indução do vómito é mais eficaz durante as primeiras 1 a 2 horas, embora possa ainda ser considerada mais tarde em função da formulação, da dose ingerida e das circunstâncias individuais [4,7,8]. A lavagem gástrica pode ser considerada quando a indução do vómito está contraindicada [4], e pode ser administrado carvão ativado para adsorver o paracetamol que permaneça no trato gastrointestinal. O carvão ativado pode também adsorver a N-acetilcisteína administrada por via oral, tendo sido recomendado separar os dois tratamentos em cerca de 3 horas [4]. No entanto, dados in vitro indicam que a adsorção da N-acetilcisteína pelo carvão ativado é reduzida e as evidências diretas disponíveis em cães são limitadas [9]. A administração intravenosa do antídoto evita este possível problema.
Deve ser realizado um exame físico completo, juntamente com análises bioquímicas sanguíneas, hemograma e análise de urina, bem como a determinação da meta-hemoglobina (uma coloração castanho-chocolate do sangue é sugestiva), um esfregaço sanguíneo para deteção de corpos de Heinz e, na presença de sinais oculares, um teste de Schirmer [3,5,10]. A concentração sérica de paracetamol pode ser determinada através de laboratórios de medicina humana, embora poucos laboratórios veterinários disponibilizem este teste [11]. Estes exames diagnósticos ajudam a determinar o grau de toxicidade e as opções terapêuticas.
A presença de meta-hemoglobina no sangue e de sinais como icterícia e hematúria ou hemoglobinúria exige hospitalização e cuidados intensivos. Pode ser necessária uma transfusão sanguínea se forem observadas anemia, hematúria ou hemoglobinúria e a anemia for clinicamente significativa [3].
Uma vez que a intoxicação por paracetamol envolve metabolitos reativos que esgotam a glutationa no fígado e nos eritrócitos, provocando simultaneamente lesão hepática e lesão oxidativa dos eritrócitos, e dado que a hepatotoxicidade é uma das principais consequências da toxicose por paracetamol em cães [3,5], a função hepática deve ser cuidadosamente monitorizada. A função renal também deve ser monitorizada, uma vez que doses elevadas podem provocar necrose tubular proximal renal [4].
Os cuidados de suporte incluem geralmente oxigenoterapia e fluidoterapia intravenosa para manter uma hidratação adequada e o equilíbrio eletrolítico. A diurese forçada não aumenta a eliminação do paracetamol [4]. Podem ser utilizados antieméticos como o maropitant ou o ondansetrom para controlar os vómitos [3]. A acetilcisteína é considerada o antídoto específico para a toxicidade do paracetamol: atua como precursor da glutationa e fornece grupos sulfidrilo que se ligam aos metabolitos reativos [3,4]. Um protocolo frequentemente recomendado consiste numa dose de carga de 140 mg/kg (diluída até uma solução a 5%), por via IV ou PO, seguida de 70 mg/kg a cada 6 horas durante cinco a sete doses adicionais [3]. Foram também descritos tratamentos mais prolongados, até 17 doses adicionais [9]. Uma revisão sistemática recente classificou a toxicose por paracetamol como uma indicação estabelecida para a N-acetilcisteína e recomendou a sua administração precoce, salientando, no entanto, que os protocolos habituais se baseiam em estudos toxicológicos controlados e na experiência clínica, e não em estudos modernos de determinação de dose [9].
A vitamina C (ácido ascórbico, 30 mg/kg PO ou IM a cada 6 horas durante seis a oito doses) pode ajudar a reduzir os níveis sanguíneos de meta-hemoglobina, embora a sua eficácia tenha sido questionada [3,4]. O azul de metileno (1 a 1,5 mg/kg de uma solução a 1%, administrado lentamente por via IV) reduz mais rapidamente a meta-hemoglobina, mas pode, por sua vez, causar anemia por corpos de Heinz. Por este motivo, o hematócrito deve ser monitorizado durante cerca de 3 dias após a sua utilização [3,10]. A S-adenosilmetionina (SAMe) foi sugerida como tratamento adjuvante com base num relato de caso num cão e num estudo experimental em gatos [3,12,13]. A cimetidina deixou de ser recomendada [3].
A NUTRIÇÃO COMO SUPORTE À SAÚDE ANIMAL
Retome a rotina de manutenção após a recuperação
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Acompanhamento após o tratamento da intoxicação por paracetamol
Os níveis sanguíneos de meta-hemoglobina devem ser monitorizados e, se ultrapassarem os 50%, o prognóstico é grave: frações superiores a 50% estão associadas a lesão orgânica por hipóxia, e valores próximos dos 80% podem ser fatais [10]. O hematócrito e os esfregaços sanguíneos devem ser avaliados para detetar anemia por corpos de Heinz e hemólise [3]. Quando disponível, a concentração de glutationa eritrocitária também pode ser utilizada para avaliar o estado oxidativo [12]. A atividade sérica das enzimas hepáticas deve ser reavaliada às 24 e 48 horas [3], sendo que aumentos progressivos indicam o desenvolvimento de lesão hepática. Uma vez que os sinais de necrose hepática podem tornar-se evidentes apenas por volta das 36 horas [5], valores normais no momento da admissão não excluem a existência de lesão hepática. A lesão hepática pode provocar a morte em apenas alguns dias.
Uma atuação rápida por parte do tutor e do médico veterinário é fundamental assim que exista suspeita de intoxicação por paracetamol.
Uma nota sobre os gatos
Os gatos são consideravelmente mais sensíveis do que os cães devido à sua capacidade limitada de glucuronidação, não existindo uma dose segura para esta espécie [3,4]. A toxicose ocorre geralmente após ingestões de 40 a 50 mg/kg, embora tenham sido descritos sinais clínicos com doses de apenas 10 mg/kg [3]. Nos gatos, a meta-hemoglobinemia desenvolve-se em poucas horas e constitui uma manifestação muito mais precoce e proeminente do que nos cães [3,11].
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Perguntas frequentes
Quanto tempo demora um cão a apresentar sinais de intoxicação por paracetamol?
Os primeiros sinais de intoxicação por paracetamol em cães podem surgir 4 a 12 horas após a ingestão, sobretudo os associados à meta-hemoglobinemia. Os sinais de necrose e lesão hepáticas podem surgir mais tarde, por volta das 36 horas. Por isso, a ausência inicial de sinais clínicos ou de alterações hepáticas não exclui o desenvolvimento posterior de toxicidade. Perante a suspeita de ingestão de paracetamol, é importante procurar rapidamente assistência médico-veterinária.
Qual é o antídoto para a intoxicação por paracetamol em cães?
A N-acetilcisteína (NAC) é o antídoto específico para a intoxicação por paracetamol em cães. Atua como precursor da glutationa e fornece grupos sulfidrilo que ajudam a neutralizar os metabolitos reativos responsáveis pelas lesões oxidativas e hepáticas. Um protocolo frequentemente recomendado consiste numa dose inicial de 140 mg/kg, seguida de 70 mg/kg a cada 6 horas durante 5–7 doses adicionais, embora também tenham sido descritos tratamentos mais prolongados.
Porque é que o paracetamol é mais tóxico para os gatos do que para os cães?
O paracetamol é particularmente tóxico para os gatos devido à sua capacidade limitada de glucuronidação, que reduz a capacidade de metabolizar o fármaco e aumenta a suscetibilidade aos metabolitos tóxicos. Não existe uma dose segura de paracetamol para gatos. A toxicose ocorre geralmente após a ingestão de 40–50 mg/kg, embora tenham sido descritos sinais clínicos com doses de apenas 10 mg/kg. Além disso, a meta-hemoglobinemia pode desenvolver-se em poucas horas e tende a ser uma manifestação mais precoce e pronunciada nos gatos do que nos cães.
Referências
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