Sindrome dell’ovaio residuo

EZIOLOGIA

Tra le possibili cause di ORS si annoverano l’errore chirurgico, la mancata rimozione del tessuto extraovarico ectopico al momento dell’ovarioisterectomia e l’autotrapianto di tessuto ovarico. In un rapporto su 21 casi canini e felini sono stati individuati resti ovarici in sedi ovariche tipiche, e ciò rende l’errore chirurgico la causa più probabile.¹ È generalmente più colpito l’ovaio destro; ciò può essere dovuto probabilmente possono essere legate alla posizione maggiormente craniale di questo ovaio, che ne rende più difficile l’esteriorizzazione durante l’ovarioisterectomia. Occasionalmente può essere rilevato tessuto ovarico a livello bilaterale. Nella cagna, altri fattori che possono contribuire alla permanenza del tessuto ovarico nell’addome sono la presenza di tessuto adiposo intorno alle ovaie che può nasconderne l’esposizione, un forte legamento sospensore difficile da recidere e una cavità addominale profonda in alcune pazienti.

DIAGNOSI

Reperti dell’esame obiettivo/storia, segni clinici: al momento della presentazione, la cagna può essere in proestro o con segni di estro, tra cui gonfiore vulvare, perdite vaginali siero-sanguinolente, posizioni di accoppiamento e cambiamenti comportamentali. Nella gatta, i segni clinici possono includere miagolii, lordosi, ondeggiamenti, movimenti delle zampe (“impasto”), posizioni di accoppiamento e cambiamenti comportamentali. I proprietari spesso riferiscono una storia di ripetuti episodi di comportamento di proestro/estro. Nelle gatte sono rari i segni di ovulazione, poiché in questa specie l’ovulazione è indotta, ma possono comparire se la gatta viene stimolata. L’intervallo tra l’ovarioisterectomia e la comparsa dei segni di ORS è variabile. Successivamente, possono comparire anche segni di pseudogravidanza.

Esame citologico vaginale: l’esame citologico vaginale può essere eseguito durante i segni clinici dell’estro. La presenza di cellule cornee all’esame citologico indica l’influenza degli estrogeni (dovuta a un residuo ovarico o all’esposizione a estrogeni esogeni), in quanto questi causano l’ispessimento della parete vaginale e la disidratazione o la cornificazione delle cellule epiteliali vaginali. Si dovrebbero prendere in considerazione anche i tumori ovarici e l’iperadrenocorticismo atipico. Potrebbe rendersi necessaria l’esecuzione di esami citologici in serie per garantire la conferma di un ciclo di estro (definito a livello citologico come >90% di cellule superficiali).

Misurazione del progesterone: l’esame citologico vaginale con valutazione simultanea del progesterone ematico può aiutare a determinare se le alterazioni citologiche sono causate da un residuo ovarico o da un’altra fonte di estrogeni. Un valore di progesterone misurato quando la cagna mostra segni di estro (o entro 50-80 giorni) >2 ng/ml è indicativo di corpi lutei funzionali. Una cagna con cellule cornee e livelli elevati di progesterone ematico ha probabilmente un residuo ovarico, mentre una cagna con cellule cornee e bassi livelli di progesterone ematico può essere esposta a una fonte esogena di estrogeni. È importante notare che non tutte le ovaie residue ovulano, quindi il fatto che il progesterone non aumenti dopo un ciclo estrale apparente non esclude l’ORS.

Poiché nelle gatte l’ovulazione è indotta, il fatto che il progesterone non aumenti dopo un presunto ciclo di estro è tipico e non esclude un residuo ovarico. Allo stesso tempo, poiché alcune gatte sono facilmente stimolate a ovulare, il progesterone sierico può essere utile in alcune di loro.

Test dell’ormone antimülleriano (AMH): l’AMH è un indicatore affidabile della presenza di gonadi. La sua misurazione è utile nelle cagne e nelle gatte per diagnosticare la presenza di un residuo ovarico. I livelli di ormone antimülleriano non sono influenzati dalla presenza di estrogeni esogeni. La valutazione simultanea dei livelli di AMH e progesterone offre un’elevata sicurezza diagnostica per la presenza di ORS. I livelli di AMH non devono essere valutati durante una fase luteale con progesterone elevato perché ne sopprime la produzione. Occasionalmente, residui di piccole dimensioni potrebbero non venire identificati dalla misurazione dell’AMH.

Misurazione dell’ormone luteinizzante (LH): un’elevata concentrazione basale di LH è prevedibile negli animali sterilizzati. Questo test non è molto utilizzato a livello commerciale. Una singola bassa concentrazione di LH è coerente con l’esposizione agli estrogeni, anche se non è possibile distinguere se gli estrogeni provengono da un residuo ovarico o da una fonte esogena. Un singolo valore elevato non elimina in modo affidabile la possibilità di ORS. Inoltre, alcune pazienti con ORS presentano valori di LH costantemente elevati, anche se al momento dell’intervento sono stati rinvenuti residui ovarici.

Misurazione dell’estradiolo: concentrazioni di estradiolo >20 pg/ml possono costituire un’evidenza di sindrome da residuo ovarico, ma per la diagnosi di ORS non sono affidabili come la misurazione del progesterone, per diversi motivi. In primo luogo, l’estradiolo è spesso difficile da analizzare a causa delle concentrazioni ematiche relativamente basse e dell’interferenza dei lipidi circolanti. Inoltre, i livelli di estradiolo variano significativamente durante il proestro e generalmente sono bassi durante il proestro. L’esame citologico vaginale è un indicatore più affidabile della presenza di estrogeni.

Test di stimolazione con gonadotropina corionica umana (HCG) o GnRH: si può utilizzare un test di stimolazione con HCG o GnRH per rilevare la presenza di tessuto ovarico funzionale. Durante un episodio di estro apparente (confermato da esame citologico) vengono somministrati HCG (cagna 250-1000 UI i.m; gatto 50-100 UI i.m.) o GnRH vengono. Viene eseguito un prelievo di sangue dopo 2 ore e si valuta la presenza di estradiolo. Un aumento dell’estradiolo nel sangue indica la presenza di tessuto ovarico funzionale. In alternativa è possibile misurare il progesterone sierico dopo 1-2 settimane per confermare l’ovulazione.

Ecografia: l’ecografia addominale è in grado di identificare il tessuto ovarico, ma i risultati possono essere influenzati dalla fase del ciclo estrale, dall’esperienza dell’ecografista e dalle dimensioni/volume del tessuto residuo. I residui ovarici sono stati descritti come masse ipoecogene o strutture cistiche. Alcuni residui possono contenere liquido ecogeno, settazioni iperecogene, follicoli anecoici e un enhancement acustico. L’ecografia può essere utile anche per identificare una neoplasia ovarica, ma un’ecografia negativa non esclude tale patologia o l’ORS.

Esplorazione chirurgica/esame istopatologico: in alcuni casi può essere necessaria l’esplorazione chirurgica per confermare la diagnosi. Se i residui ovarici non sono localizzati in uno o entrambi i peduncoli, è necessaria una meticolosa esplorazione addominale per individuare il residuo riposizionato. Negli animali più anziani che iniziano a mostrare segni di estro molto tempo dopo l’ovarioisterectomia, deve essere presa in considerazione la possibilità di una neoplasia del tessuto ovarico residuo (ad esempio luteoma, tumore delle cellule della granulosa). Il tessuto prelevato deve essere sottoposto a esame istopatologico.

TRATTAMENTO

La rimozione chirurgica è l’unico trattamento disponibile. Il trattamento medico a vita con farmaci che sopprimono l’estro (ad esempio megestrolo acetato o mibolerone) non è sicuro, pratico né raccomandato. La rimozione può essere eseguita in laparoscopia o in laparotomia esplorativa. L’intervento va eseguito quando l’animale mostra segni di estro o durante la fase luteale, poiché il residuo ovarico è maggiormente visibile quando sono presenti follicoli (estro) o corpi lutei (diestro). Si devono esaminare i peduncoli, in quanto sono stati segnalati residui bilaterali fino al 35% dei casi di ORS.² In uno studio su 46 casi di ORS, tutti i residui sono stati individuati nel peduncolo². In assenza di tessuto ovarico funzionale, è necessario rimuovere il tessuto cicatriziale in entrambi i peduncoli ovarici ed eseguire un’esplorazione addominale completa. Se al momento dell’asportazione del residuo è presente tessuto luteale funzionale, nel post-operatorio possono comparire segni di pseudogravidanza, i quali solitamente si risolvono senza trattamento in 4-8 settimane.

La prognosi è eccellente con la rimozione chirurgica di tutto il tessuto residuo. I segni clinici dovrebbero scomparire rapidamente dopo l’intervento.

Per evitare la presenza di residui ovarici, è importante ottenere una buona esposizione delle ovaie durante l’intervento di ovarioisterectomia. 

1. Ball RL, Birchard SJ, May LR, et al: Ovarian remnant syndrome in dogs and cats: 21 cases (2000-2007). J Am Vet Med Assoc 2010 Vol 236 (5) pp. 548-53.

2. Miller DM: Ovarian remnant syndrome in dogs and cats: 46 cases (1988-1992). J Vet Diagn Invest 1995 Vol 7 (4) pp. 572-4.