Transfusions de plasma et d'albumine : Indications et controverses

Susan G. Hackner

L'albumine joue un rôle important dans la santé. L'albumine contribue de manière significative à la pression colloïdo-osmotique (PCO), ou pression oncotique, elle lie les molécules endogènes et exogènes, joue un rôle de médiateur dans la coagulation et contribue à maintenir une perméabilité microvasculaire normale. Les conséquences cliniques de l'hypoalbuminémie témoignent de cette diversité de fonctions. Une hypoalbuminémie importante contribue à augmenter la morbidité et la mortalité. L'albumine peut être administrée par transfusion de produits dérivés du plasma ou par perfusion d’albumine sérique humaine (ASH). 

L'albumine, une protéine de 69000 D, est synthétisée dans le foie. La synthèse hépatique physiologique se produit à environ 30 % de la capacité, avec un remplacement d'environ 4 % de l'albumine corporelle totale par jour. Pendant les périodes où les besoins sont les plus grands, la synthèse hépatique augmente considérablement. Chez les animaux sains, le taux de synthèse est principalement influencé par la pression colloïdo-osmotique (PCO). Lorsque la PCO diminue, la synthèse de l'albumine augmente. (De fait, la correction de l'hypoalbuminémie par la perfusion d'un colloïde synthétique peut freiner significativement la synthèse de l'albumine). L'inflammation diminue la synthèse de l'albumine jusqu'à 90 %. Les cytokines inflammatoires dérivent des acides aminés pour augmenter la synthèse des protéines de phase aiguë (importantes dans le processus inflammatoire) et diminuer la synthèse de l'albumine.
L'albumine se répartit entre les compartiments intravasculaire (40 %) et extravasculaire (60 %), avec une demi-vie d'environ 8 jours. Il existe un flux lent et constant entre ces compartiments. En cas de fuite d'albumine intravasculaire, l'albumine passe du compartiment extravasculaire au compartiment intravasculaire pour maintenir la PCO. Étant donné que la concentration d'albumine sérique ne mesure que la partie intravasculaire, il se peut que cette mesure ne rende qu’approximativement la concentration de l'albumine corporelle totale chez les patients malades. L'albumine a de nombreuses fonctions différentes. Ainsi, les conséquences cliniques de l'hypoalbuminémie reflètent les fonctions de cette molécule. Alors qu'une hypoalbuminémie légère est généralement sans conséquence, des carences modérées à sévères peuvent avoir des effets fatals. Le rôle de l'albumine dans le maintien de la PCO est très important. L'albumine est responsable de 50 % de la concentration totale en protéines plasmatiques et de 80 % de la PCO du plasma. Chez les patients gravement malades, cette relation est moins prévisible. L'albumine semble également jouer un rôle dans le maintien de l'intégrité microvasculaire. Bien que le mécanisme ne soit pas clair, il est probable que l'albumine occupe les canaux d'eau entre les cellules endothéliales pour les rétrécir et repousser les macromolécules. Une hypoalbuminémie sévère entraîne une accumulation de liquide extravasculaire. En règle générale, cela ne se produit pas avant que l'albumine sérique ne descende en dessous de 1,5 g/dl, à supposer que l'intégrité vasculaire soit normale. Lorsque l'intégrité vasculaire est compromise (en cas de vascularite par exemple), ou lors d'une fluidothérapie intraveineuse, une légère hypoalbuminémie peut entraîner une extravasation. L'accumulation de liquide se manifeste généralement par un œdème périphérique (extrémités distales, zones ventrales ou dépendantes), un œdème des organes et/ou un épanchement dans la cavité.
L'œdème pulmonaire est moins fréquent et, chez l'humain, il a un impact direct sur les chances de survie. Un œdème peut compromettre la cicatrisation des plaies. Quant à l'œdème gastro-intestinal, il peut entraîner une anorexie, une diminution de l'absorption nutritionnelle, un iléus, une intolérance à la nutrition entérale, ainsi qu'une exacerbation de l'hypoalbuminémie en raison de pertes gastro-intestinales.
L'albumine se lie à un certain nombre de substances endogènes et exogènes, notamment la bilirubine, le calcium, l'endotoxine ainsi que certains médicaments (digoxine, furosémide, warfarine, divers antibiotiques). L'hypoalbuminémie se traduit par des concentrations plus élevées de médicaments qui s’associent aux protéines sous leur forme non liée, entraînant soit des effets indésirables, soit un métabolisme très rapide et une diminution de l'efficacité. L'albumine lie et détruit également les radicaux libres de l'oxygène et peut lier le fer, inhibant ainsi la peroxydation des lipides. L'hypoalbuminémie réduit ces effets protecteurs.
L'albumine joue un rôle dans la modulation de la coagulation en se liant à l'acide arachidonique, ce qui inhibe la synthèse du thromboxane A2 et augmente l'activité de l'antithrombine (AT). Une hypoalbuminémie importante peut provoquer ou contribuer à une hyperagrégabilité plaquettaire chez les patients prédisposés.
L'hypoalbuminémie est une complication fréquente de plusieurs processus pathologiques dont elle ralentit la récupération. Les colloïdes de synthèse tels que les hydroxyéthylamidons peuvent améliorer la PCO, mais ne peuvent pas assurer les nombreuses autres fonctions vitales de l'albumine. Chez l'humain atteint de septicémie, un taux d'albumine sérique <2,0 g/dl est associé à une augmentation de la mortalité, même lorsque la PCO est maintenue par une perfusion de colloïdes de synthèse. L'albumine diminue la morbidité et son administration peut augmenter les chances de survie, du moins en théorie.

TRANSFUSION DE PLASMA

Produits dérivés du plasma

La centrifugation du sang total permet de séparer les globules rouges plus lourds que le plasma. Le plasma frais congelé (PFC) est séparé du sang total et congelé dans les 6 heures suivant le prélèvement. Il contient des quantités équivalentes de toutes les protéines hémostatiques (facteurs de coagulation, antithrombine, macroglobulines, etc.), de l'albumine et des globulines du plasma à partir duquel il a été produit. Le PFC doit être utilisé dans l'année qui suit sa collecte. Le plasma congelé (PC) est séparé du sang total et congelé plus de 6 heures après le prélèvement. Le terme PC désigne également les PFC conservés depuis plus d'un an. Le PC conserve l'albumine, la globuline et l'activité des facteurs dépendants de la vitamine K (II, VII, IX et X), mais a perdu l'activité des facteurs plus labiles. Il peut être stocké pendant 5 ans au maximum. Le cryoprécipité (CP) est préparé à partir du plasma frais congelé pour précipiter les protéines plus lourdes et insolubles au froid. Le CP obtenu contient du fVII, du fvW, du fibrinogène et de la fibronectine avec un rendement moyen de 50 % sur 10 % du volume plasmatique d'origine. Cette concentration permet d'administrer rapidement les niveaux de facteurs thérapeutiques. Tous les produits doivent être conservés à une température inférieure ou égale à -20 ^oC.

Indications et administration

Coagulopathies

Les composants plasmatiques sont indiqués dans les troubles de l'hémostase secondaire, pour contrôler les saignements actifs ou comme prophylaxie avant une intervention chirurgicale ou d'autres procédures invasives. L'utilisation de composants plasmatiques permet d'éviter la transfusion de globules rouges, ce qui élimine la sensibilisation et réduit le volume de la transfusion. Le plasma frais congelé (PFC) est le plus couramment utilisé dans la pratique vétérinaire. Parce qu'il contient des facteurs hémostatiques équivalents à ceux du plasma dont il est issu, il est indiqué pour le traitement et la prévention des hémorragies associées à presque tous les troubles héréditaires et acquis de l'hémostase secondaire. L'hémorragie induite par l'héparine constitue une exception, car la diathèse hémorragique est causée par l'inhibition de la déficience en facteur no et, en outre, l'antithrombine contenue dans le PFC peut accroître les effets de l'héparine. Le PFC convient en cas de déficience en facteurs II, VII, IX et/ou X. Pour la prise en charge des coagulopathies, le PFC ou le PC sont généralement administrés à une dose de 10-20 ml/kg pendant environ 4 heures. La transfusion de plasma peut être renouvelée si nécessaire jusqu'à toutes les 8 à 12 heures.
Le cryoprécipité (CP) est indiqué pour le traitement des patients atteints de la maladie de von Willebrand (MvW), du déficit en facteur VIII (hémophilie A), de l'hypofibrinogénémie et de la dysfibrinogénémie. Dans le cas de la MvW et du déficit en fVII, le CP est transfusé à raison d'une unité par 10 kg de poids corporel, en 20 à 30 minutes. La transfusion de plasma est renouvelée toutes les 4 à 12 heures si nécessaire. Si le CP n'est pas disponible, le PFC peut convenir, mais il n'est pas optimal. Il existe de nombreuses preuves du rôle bénéfique du CP dans le traitement de la coagulopathie de dilution. Le problème principal de perturbation de la polymérisation du fibrinogène/fibrine peut être inversé par l'administration de fibrinogène.¹ Le PFC n'est pas efficace pour cette indication en raison de son effet d'expansion du volume et de sa faible concentration en fibrinogène. Il a été démontré que l'administration de fibrinogène à des patients humains présentant une hémorragie massive ou ayant subi une intervention chirurgicale prolongée permettait de corriger les paramètres de coagulation, d'arrêter l'hémorragie et de réduire les besoins en transfusion. Il n'existe pas encore de directives claires concernant le seuil critique de fibrinogène. La plupart des algorithmes de transfusion ne prévoient pas de traitement si le taux de fibrinogène n'est pas inférieur à 100-150 mg/dl, mais une étude a montré que des concentrations inférieures à 200 mg/dl sont hautement prédictives d'hémorragie. L'utilité clinique du cryoprécipité pour la coagulopathie de dilution chez l'animal reste à déterminer mais, sur la base de données cliniques expérimentales chez l'animal et chez l'humain, il est probable qu'il soit bénéfique. Les indications seraient une hypofibrinogénémie documentée, une diminution de la force de coagulation (déterminée par un thromboélastogramme), et/ou un saignement incessant après une hémorragie importante et une réanimation liquidienne (en particulier si le protocole de réanimation incluait de l'hétamidon). Une dose de 50-70 ml/10 kg de CP (contenant environ 500 mg/dl de fibrinogène) a été efficace pour contrôler les saignements chez 3 chiens souffrants d’une CIVD hypocoagulable et d’une hémorragie postopératoire.

Hypoalbuminémie

Le PFC et le PC peuvent être utilisés pour fournir de l'albumine aux patients présentant des signes cliniques associés à l'hypoalbuminémie, afin d'en inverser ou d'en atténuer les conséquences. Le plasma contient 0,025 g d'albumine/ml. La dose plasmatique nécessaire pour augmenter l'albumine de 0,5 g/dl (5 g/l) est d'environ 20-30 ml/kg/jour, en supposant qu'il n'y ait pas de pertes extraordinaires ou de métabolisme. Pour récupérer correctement la concentration d'albumine chez un chien gravement hypoprotéinémique, de grands volumes de plasma sont nécessaires. Le coût de cette opération est souvent prohibitif, en particulier pour les chiens de grande taille. Les solutions colloïdales synthétiques sont plus efficaces et plus économiques pour augmenter la PCO. Les colloïdes ne peuvent toutefois pas remplir les autres nombreuses fonctions du plasma. En général, il est recommandé d'administrer suffisamment de plasma pour faire remonter l'albumine sérique à 2,0-2,5 g/dl, et de fournir un colloïde de synthèse pour maintenir une PCO de 15-20 mmHg. Le volume de plasma à transfuser peut être calculé à partir de la formule ci-dessus. Une transfusion supplémentaire doit être effectuée si nécessaire pour atteindre la concentration cible d'albumine, sur la base de mesures en série. La vitesse de perfusion est basée sur l'urgence du besoin et la tolérance au volume du patient, les directives sont les mêmes que pour les coagulopathies. Une perfusion continue pendant 12 à 24 heures n'est pas rare.

Autres indications

Le PFC a été recommandé chez les patients souffrant de pancréatite sévère. En effet, il permet de reconstituer le stock d'albumine, mais aussi d'apporter des α2-macroglobulines et des antiprotéases. Quoi qu'il en soit, malgré une corrélation entre la concentration d'albumine et la survie chez les patients humains, la littérature ne permet pas de conclure à un avantage thérapeutique de l'albumine. L'utilisation du PFC a également été recommandée chez les chiots atteints d'entérite parvovirale (pour fournir des anticorps et des immunoglobulines). Là encore, on manque toutefois de preuves concrètes d'un effet bénéfique.

Principes généraux d'administration

Le plasma étant un produit sanguin naturel, les principes généraux du groupe sanguin, de la compatibilité croisée et de la conservation du sang s'appliquent. De même, la transfusion comporte les risques habituels de réactions transfusionnelles immunologiques et non immunologiques. Les produits plasmatiques doivent être décongelés en douceur pour éviter la dénaturation des protéines qui se produit lors d'un chauffage rapide ou d'une exposition à des températures supérieures à 39°C. La meilleure façon de procéder est d'utiliser une cellule de décongélation. Lorsque cette technologie n'est pas disponible, le plasma doit d'abord être amené à température ambiante avant d'être placé dans un bain d'eau tiède. La température du bain doit être augmentée progressivement jusqu'à la température ambiante ou légèrement supérieure. Un filtre à sang est indispensable pour toutes les transfusions de produits sanguins afin d'éliminer les caillots et les débris cellulaires. Un filtre à sang en ligne (pores de 170 à 260 microns) et une chambre de perfusion sont incorporés dans les kits de transfusion. Un filtre pédiatrique à microagrégats avec des pores de 40 microns (Hemo-Nate, Gesco International, San Antonio, États-Unis) est utile pour administrer de petits volumes de sang aux chats et aux petits chiens au moyen d'une seringue.
La transfusion commence à 1-2 ml/kg/heure. Si cela est bien toléré, le débit est augmenté à 10-15 ml/kg/heure chez le chien et à 2,5-4,0 ml/kg/heure chez le chat. Chez le patient hypovolémique, ce taux peut généralement être bien plus élevé. Chez le patient présentant un risque de surcharge volumique (maladie cardiaque, oligurie/anurie), le taux d'administration ne doit pas dépasser 2-4 ml/kg/heure chez le chien et 1-2 ml/kg/heure chez le chat. Si la transfusion doit durer plus de 4 à 6 heures, le plasma doit être divisé en parties aliquotes et ces quantités doivent être conservées au réfrigérateur jusqu'à leur utilisation si elles ne sont pas utilisées dans les 4 à 6 heures. La perfusion de colloïdes de synthèse doit être interrompue pendant la transfusion de plasma afin de réduire le risque de surcharge volumique.

ALBUMINE SÉRIQUE HUMAINE

L’albumine sérique humaine (ASH) est fabriquée à partir d'un mélange de plasma humain ultra-filtré et stérilisé à chaud. Elle a une longue durée de vie en-dehors du réfrigérateur. L'ASH hyperoncotique à 25 % contient 0,25 g d'albumine/ml (10 fois plus que le plasma) et a une PCO de 200 mmHg. (La PCO du plasma canin normal est de 20 mmHg et celui de l'amidon à 6 % de 30 à 45 mmHg). En raison de cette concentration élevée d'albumine, cette solution semble idéale pour la prise en charge des patients souffrant d'hypoalbuminémie sévère, et certains rapports font état de résultats positifs. Cependant, l'utilisation de l'ASH reste controversée. En outre, il existe un risque réel de réactions immédiates ou différées d'hypersensibilité chez les animaux, liées à l'utilisation d'un antigène étranger. Dans les essais cliniques sur l'humain, les résultats montrent des effets contradictoires de l'ASH. Cela s'explique probablement en partie par les différentes concentrations d'albumine (4 % vs 20 % vs 25 %) dans les préparations, ainsi que par les différentes sous-populations de patients. Un essai réalisé en 2004 a comparé les effets de la réanimation avec l’ASH à 4 % à ceux d'une solution saline et n'a pas constaté de différence en termes de mortalité globale chez les patients hypovolémiques. D'autres essais ont montré un impact positif de l'ASH à 25 % chez les patients hypoalbuminémiques dans un état critique en ce qui concerne la fonction des organes.
Malgré l'intérêt et l'utilisation croissante de l'ASH chez les patients vétérinaires gravement malades, il existe peu de données sur ses indications et son efficacité. Des études menées sur des chiens dans un état critique souffrant de diverses maladies sous-jacentes (septicémie, pancréatite, péritonite, traumatisme) ont montré que l'ASH à 25 % permettait d'augmenter les concentrations d'albumine et de protéines, ainsi que la PCO. Ces études sont rétrospectives et portent sur des populations générales de patients, de sorte qu'aucune conclusion statistiquement significative ne peut être tirée quant à l'impact sur la survie. Chez les chiens sains, l'administration d'ASH a entraîné l'apparition d'anticorps anti-albumine humaine détectables dans la semaine suivant la perfusion, avec un pic après 2 ou 3 semaines. Les réactions immédiates vont des plus légères (urticaire, gonflement facial et/ou vomissements) aux plus graves (réaction anaphylactique grave, choc toxique, voire mort). Dans une étude portant sur 9 chiens sains ayant reçu de l'ASH, 1 chien a eu une réaction anaphylactique sévère et 2 chiens ont présenté de l'urticaire et un œdème pendant 6 à 7 jours après la perfusion.³ Dans une autre étude portant sur 6 chiens, 1 chien a présenté une réaction immédiate, caractérisée par des vomissements et un gonflement facial, et tous les chiens ont présenté des réactions différées, notamment une léthargie, une boiterie, un œdème périphérique, une insuffisance rénale, une coagulopathie et la mort.⁴ Il semblerait que l'incidence des réactions d'hypersensibilité soit plus faible que chez les chiens en bonne santé. Mathews et al. ont rapporté un œdème facial chez 2 patients sur 66, sans autre effet indésirable.⁵ Trow et al. ont rapporté l'utilisation de l'ASH chez 73 chiens malades, 23 % ont eu une forme de complication (le plus souvent mineure) pouvant être liée à la perfusion ou à la maladie sous-jacente, 4 % ont présenté des complications différées sévères.⁶ On ne sait pas si l'incidence plus élevée des effets indésirables chez les chiens sains est liée à la perfusion d'albumine chez des animaux euvolémiques avec de l'albumine normale, ou à des différences dans le dosage et le protocole. La plupart des effets indésirables observés chez les animaux sains et malades ont été traités par la diphenhydramine et un soutien thérapeutique.

Administration

Lors de l’administration d'ASH chez le chien, un objectif raisonnable est d'augmenter l'albumine sérique à 2,0-2,5 g/dL et la PCO à 15-20 mmHg. La dose est calculée à l'aide de l'équation suivante : déficit en albumine (g) = 10 x (objectif d'albumine sérique - albumine sérique du patient) x poids corporel (kg) x 0,3. (1 ml d'ASH à 25 % fournit 0,25 g d'albumine). La dose totale ne doit pas dépasser 1,25 g/kg. L'ASH est perfusée par voie intraveineuse dans une veine périphérique ou centrale, seule ou associée à des fluides cristalloïdes, pendant 4 à 72 heures. Une vitesse de perfusion plus rapide est réservée au traitement de l'hypotension, tandis que des vitesses plus lentes ont été associées à une augmentation plus soutenue de l'albumine sérique. Selon une hypothèse, la dilution aseptique de l'ASH avec une solution de NaCl-0,9 % à 10 % et l'administration sur une période prolongée (12 h) par l'intermédiaire d'un filtre de transfusion sanguine pourraient réduire la prévalence et la gravité des réactions.

Recommandations

Le soutien en albumine est un objectif important pour tous les patients gravement malades, en particulier ceux qui souffrent de péritonite septique, de septicémie sévère ou qui subissent une intervention chirurgicale. Le recours à l’ASH ne doit pas être considéré comme un substitut au plasma mais comme un traitement complémentaire. Le PFC contient des protéines, des facteurs de coagulation et des antiprotéases qui ne sont pas présents dans l'albumine concentrée. Compte tenu de la difficulté à fournir suffisamment de plasma pour corriger l'hypoalbuminémie, l'administration d'ASH aux patients hypoalbuminémiques gravement malades peut s'avérer bénéfique. Cependant, les risques d'effets indésirables sont réels. Pour décider si l'ASH est une option thérapeutique appropriée, il convient de prendre en compte tous les risques et d'en informer les propriétaires.

RÉFÉRENCES

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Mathews KA, Barry M: The use of 25% human serum albumin: outcome and efficacy in raising serum albumin and systemic blood pressure in critically ill dogs and cats, J Vet Emerg Crit Care 15:110, 2005.
Trow AV, Rozanski EA, de Laforcade AM et al.: Evaluation of use of human albumin