Syndrome du reste ovarien

ÉTIOLOGIE

Parmi les causes possibles de SRO figurent une erreur chirurgicale, l'absence d'ablation du tissu extra-ovarien ectopique au moment de l'ovario-hystérectomie (OHE) et l'autotransplantation de tissu ovarien. Dans un rapport portant sur 21 cas canins et félins, des restes ovariens ont été trouvés dans des emplacements ovariens typiques, ce qui fait de l’erreur chirurgicale la cause la plus probable.¹ L'ovaire droit est le plus souvent concerné. Les raisons les plus probables peuvent être liées à la localisation plus crânienne de cet ovaire, qui rend plus difficile son extraction pendant l’OHE. Parfois, on observe des restes de tissu ovarien des deux côtés. Chez la chienne, d'autres facteurs peuvent contribuer à ce que le tissu ovarien reste dans l'abdomen, notamment la présence de tissu adipeux autour des ovaires pouvant masquer l'exposition, un ligament suspenseur résistant qui peut être difficile à rompre et une cavité abdominale profonde chez certaines patientes.

DIAGNOSTIC

Examen physique, antécédents, signes cliniques : À son arrivée à la clinique, la chienne peut être en proœstrus ou présenter des signes de chaleurs, notamment un gonflement de la vulve, des sécrétions vaginales sérosanguines, des postures d'accouplement et une altération du comportement. Chez la chatte, les signes cliniques peuvent inclure les miaulements, la lordose, le balancement, le piétinement, les postures d'accouplement et la modification du comportement. Les propriétaires rapportent souvent une répétition des épisodes de comportement de proœstrus/œstrus. Chez les chattes, les signes d'ovulation sont rares car leur ovulation est induite ; cependant, des signes peuvent apparaître si la chatte est stimulée. L'intervalle entre l’OHE et l’apparition des signes du SRO est variable. Par la suite, des signes de pseudo-grossesse peuvent même apparaître.

Cytologie vaginale : La cytologie vaginale peut être effectuée lorsque les signes cliniques de chaleurs se manifestent. La présence de cellules cornées dans la cytologie vaginale indique une influence des œstrogènes (due à un reliquat ovarien ou à une exposition exogène aux œstrogènes), car les œstrogènes provoquent l'épaississement de la paroi vaginale et la déshydratation ou la cornification des cellules épithéliales vaginales. Il faut également envisager l’hypothèse de tumeurs ovariennes et d'hyperadrénocorticisme atypique. Il peut être nécessaire d’effectuer une série de cytologies pour confirmer l'existence d'un cycle de chaleurs (qui se caractérise par >90 % de cellules superficielles).

Mesure de la progestérone : Mesurer le taux de progestérone dans le sang au moment de la cytologie vaginale peut aider à déterminer si les changements cytologiques sont dus à un reste ovarien ou à une autre source d'œstrogènes. Lorsque la chienne présente des signes de chaleurs (ou dans un intervalle de 50 à 80 jours), un taux de progestérone >2 ng/ml indique des corps lutéaux fonctionnels. Une chienne qui présente des cellules cornées et un taux élevé de progestérone dans le sang a probablement un reste ovarien, tandis qu'une chienne chez laquelle on observe des cellules cornées mais dont le taux de progestérone est bas est potentiellement exposée à une source exogène d’œstrogènes. Il est important de noter que tous les ovaires restants n'ovulent pas, donc le fait que la progestérone n'augmente pas après un cycle œstral apparent n'exclut pas la possibilité d'un syndrome de reste ovarien.

L’ovulation des chattes étant induite, le fait que la progestérone n'augmente pas après un cycle œstral présumé est typique et n'exclut pas la présence d'un reste ovarien. En même temps, comme la stimulation ovarienne est facile chez certaines chattes, il peut être utile de mesurer le taux de progestérone sérique.

Test de l'hormone anti-müllérienne (AMH) : L'AMH est un indicateur fiable de la présence de gonades. Il est utile de la mesurer chez les chiennes et les chattes pour diagnostiquer la présence d'un reste ovarien. Le taux d'hormone anti-müllérienne ne dépend pas de la présence d'œstrogènes exogènes. La mesure simultanée des taux d'AMH et de progestérone permet de diagnostiquer avec une grande certitude un syndrome de reste ovarien. Le taux d'AMH ne doit pas être mesuré pendant une phase lutéale, qui s’accompagne d’une progestérone élevée, car la production d'AMH est alors supprimée. Il arrive que des restes de très petite taille ne soient pas identifiés par la mesure de l'AMH.

Mesure de l'hormone lutéinisante (LH) : Chez les femelles stérilisées, on peut s'attendre à une concentration basale de LH élevée. Ce test n'est pas très répandu. Une concentration basse de LH est cohérente avec une exposition aux œstrogènes, bien qu'elle ne permette pas de distinguer si les œstrogènes proviennent d'un reste ovarien ou d'une source exogène d'œstrogènes. Une seule mesure élevée ne permet pas d'éliminer de manière fiable l’hypothèse du SRO. En outre, certaines patientes atteintes du SRO présentent constamment des valeurs de LH élevées, même si des restes ovariens subsistent après l'opération.

Mesure de l'œstradiol : Des concentrations d'œstradiol >20 pg/ml peuvent être la preuve d'un syndrome de reste ovarien, mais ces mesures ne sont pas aussi fiables pour le diagnostic que le taux de progestérone, et ce pour plusieurs raisons. Tout d'abord, l'œstradiol est souvent difficile à mesurer en raison de sa concentration relativement faible et de l'interférence des lipides dans la circulation sanguine. En outre, le taux d'œstradiol est souvent faible pendant le proœstrus et peut varier considérablement. La cytologie vaginale est un indicateur plus fiable de la présence d'œstrogènes.

Test de stimulation à la gonadotrophine chorionique humaine (HCG) ou à la GnRH : Il est possible de recourir à un test de stimulation à l'HCG ou à la GnRH pour détecter la présence de tissu ovarien fonctionnel. L'HCG ou la GnRH est administrée pendant un épisode d'œstrus apparent (confirmé par la cytologie) à raison de 250-1000 UI IM pour la chienne et de 50-100 UI IM pour la chatte. Une prise de sang est effectuée 2 heures plus tard afin de mesurer la présence d'œstradiol. Une augmentation du taux d'œstradiol dans le sang indique la présence de tissu ovarien fonctionnel. Il est également possible de mesurer la progestérone sérique 1 à 2 semaines plus tard pour confirmer l'ovulation.

Échographie : L'échographie abdominale permet d'identifier le tissu ovarien, mais les résultats peuvent être influencés par la phase du cycle œstral, le niveau d'expérience du vétérinaire en échographie et la taille/le volume du tissu résiduel. Les restes ovariens ressemblent parfois à des masses hypoéchogènes ou à des structures kystiques. Certains restes peuvent contenir du liquide échogène, des septations hyperéchogènes, des follicules anéchogènes et un renforcement acoustique. L'échographie peut également être utile pour identifier une éventuelle néoplasie ovarienne, mais une échographie négative ne permet pas d'exclure un syndrome de reste ovarien ou une néoplasie ovarienne.

Examen chirurgical / histopathologie : Dans certains cas, une exploration chirurgicale peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic. Si les restes ovariens ne sont pas localisés dans un pédicule (ou les deux), il est nécessaire de procéder à une exploration abdominale méticuleuse pour rechercher le fragment déplacé. Chez les femelles plus âgées qui commencent à présenter des signes de chaleurs longtemps après l’OHE, il convient d’envisager la possibilité d'une néoplasie du tissu ovarien conservé (par exemple, un lutéome ou une tumeur des cellules de la granulosa). Tout tissu prélevé doit faire l'objet d'une histopathologie.

TRAITEMENT

L'ablation chirurgicale est le seul traitement possible. Un traitement médical à vie avec des médicaments supprimant les chaleurs (par exemple l'acétate de mégestrol, la mibolérone) n'est ni sûr, ni pratique, ni recommandé. L'ablation peut être effectuée par laparoscopie ou par laparotomie exploratoire. La chirurgie doit être pratiquée lorsque l'animal présente des signes de chaleur ou pendant la phase lutéale, car le reliquat ovarien est plus visible en présence de follicules (œstrus) ou de corps lutéaux (diœstrus). Les deux pédicules doivent être examinés, car des restes subsistent des deux côtés dans 35 % des cas observés de SRO.² Dans une étude portant sur 46 cas de SRO, la totalité des restes ont été trouvés dans le pédicule². S'il n'y a pas de tissu ovarien fonctionnel manifeste, le tissu cicatriciel des deux pédicules ovariens doit être retiré et une exploration abdominale complète doit être effectuée. Si du tissu lutéal fonctionnel est présent lors de l'ablation du reliquat, des signes de pseudo-grossesse peuvent survenir après l'opération. Ces signes disparaissent généralement sans traitement au bout de 4 à 8 semaines.

Le pronostic est excellent si l'on procède à l'ablation chirurgicale de tous les tissus restants. Les signes cliniques doivent disparaître rapidement après l'opération.

Pour éviter le syndrome de restes ovariens, il est important d'obtenir une bonne exposition des ovaires au moment de l’OHE. 

 Ball RL, Birchard SJ, May LR, et al: Ovarian remnant syndrome in dogs and cats: 21 cases (2000-2007). J Am Vet Med Assoc 2010 Vol 236 (5) pp. 548-53.

1. Miller DM: Ovarian remnant syndrome in dogs and cats: 46 cases (1988-1992). J Vet Diagn Invest 1995 Vol 7 (4) pp. 572-4.