Ostéosarcome chez le chien : diagnostic et options de traitement

Introduction

L'ostéosarcome représente environ 85 % des tumeurs du squelette chez le chien, avec une prévalence de plus de 0,01 %^1-4 Il se développe généralement chez les chiens d'âge moyen ou senior (7 ans en moyenne), bien qu'il ait également été décrit chez les chiots. Certaines études décrivent une répartition bimodale avec un pic d'incidence moindre entre 18 et 24 mois et un autre plus conséquent entre 7 et 9 ans.²

Lorsqu'il se développe au niveau des côtes, l'ostéosarcome touche généralement des animaux plus jeunes (entre 4,5 et 5,4 ans).¹ Il s'agit d'une tumeur maligne très fréquemment accompagnée de métastases. Les métastases se développent à un stade précoce, très souvent sous une forme infraclinique. Moins de 15 % des chiens ont des métastases pulmonaires visibles à l'examen radiologique au moment du diagnostic, mais 90 % meurent en moins d'un an d'une maladie métastatique pulmonaire, le poumon étant l'organe le plus souvent touché.¹

Étiologie et facteurs de risque de l'ostéosarcome chez le chien

L'étiologie de l'ostéosarcome est relativement méconnue. L'hypothèse (non prouvée) d'une origine virale a été proposée, ainsi que divers facteurs physiques (microtraumatismes, utilisation d'implants métalliques, résolution de fractures sans réparation interne, exposition aux radiations ionisantes), génétiques (mutation du gène p53, RB, PTEN...) et moléculaires.¹ D'autre part, une série de facteurs prédisposant au développement de l'ostéosarcome canin ont été décrits, tels que :

• Race : Lévrier écossais, Leonberger, Grand danois et Rottweiler sont les races les plus prédisposées
• Conformation anatomique : risque plus élevé chez les chiens dolichocéphales et risque plus faible chez les animaux brachycéphales et chondrodysplasiques.
• Taille adulte : prédisposition plus forte chez les grandes races.
• Indice de condition corporelle : indice plus élevé/risque plus élevé.
• Statut reproducteur : incidence plus élevée chez les animaux entiers, mais chez les Rottweilers, il semble y avoir une relation inverse entre le temps d'exposition aux hormones gonadiques et le risque de développer un ostéosarcome.

Environ 75 % des ostéosarcomes chez le chien se développent sur le squelette appendiculaire, tandis que les 25 % restants se développent sur le squelette axial. Ce type de cancer touche en particulier la métaphyse des os longs des membres antérieurs (deux fois plus que les membres postérieurs), notamment le radius distal et l'humérus proximal, c'est-à-dire loin du coude. Sur les membres postérieurs, la localisation semble plus uniforme. Concernant l'atteinte du squelette axial, la mâchoire est l'os le plus fréquemment touché.

Tableau clinique

Les signes cliniques les plus courants associés à l'ostéosarcome chez le chien sont la boiterie, la douleur et le gonflement de la zone affectée. La boiterie peut être aiguë ou chronique et progressive. Il est courant de signaler un événement traumatique antérieur à cet endroit, susceptible de fausser le diagnostic, ainsi qu'une réponse initiale favorable au traitement par AINS.  

L'ostéosarcome appendiculaire se manifeste généralement par une boiterie et une inflammation locale. La douleur est la conséquence de microfractures ou d'une atteinte du périoste due à l'ostéolyse de la corticale osseuse provoquée par l'extension de la tumeur par le canal médullaire. Les chiens de grande taille présentant une boiterie et une tuméfaction localisée au niveau de la métaphyse osseuse doivent faire l'objet d'un examen visant à détecter un éventuel ostéosarcome.

Si l'ostéosarcome canin touche le squelette axial, les manifestations cliniques dépendent de la zone touchée : exophtalmie ou douleur à l'ouverture de la bouche en cas d'atteinte orbitale ou mandibulaire, déformation faciale et écoulement nasal si la tumeur touche les sinus ou la cavité nasale, ou dysphagie chez les patients atteints de tumeurs buccales. Les signes respiratoires sont rares, même chez les chiens atteints de métastases pulmonaires, situation dans laquelle les signes systémiques non spécifiques tels que l'hyporexie ou le malaise prédominent généralement.

Diagnostic de l'ostéosarcome chez le chien

Imagerie diagnostique de l'ostéosarcome chez le chien : radiographie

La radiologie simple a été et reste (surtout en l'absence de techniques d'imagerie avancées) le pilier de l'imagerie diagnostique de l'ostéosarcome canin. Deux positions sont toujours recommandées pour les néoplasies affectant le squelette appendiculaire, et trois pour l'étude des métastases pulmonaires ou d'autres localisations. Les lésions sont généralement monostotiques et présentent des caractéristiques osseuses agressives. En raison de la lyse osseuse, certains individus présentent des fractures pathologiques. La présence du triangle de Codman est fréquente mais n'est pas pathognomonique de l'ostéosarcome.

Si la description des signes et symptômes, la connaissance des antécédents, le tableau clinique et l'examen radiologique permettent d'établir un diagnostic présumé, les autres causes possibles de lésions osseuses lytiques ou prolifératives doivent également être examinées. Quoi qu'il en soit, en particulier dans les centres de référence, les techniques d'imagerie avancées telles que la tomodensitométrie, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ou la tomographie par émission de positons (TEP) sont de plus en plus utilisées, car elles permettent un diagnostic plus précis de l'ostéosarcome canin, et même l'établissement de valeurs limites concernant l'espérance de vie des patients.

Radiographie médiolatérale du membre arrière gauche d'un chien atteint d'ostéosarcome fémoral, sur laquelle de multiples lésions lytiques sont visibles dans la diaphyse distale fémorale avec une discontinuité du périoste associée à une réaction périostée amorphe. 

Cytologie et biopsie

Associée à la mise en évidence des phosphatases alcalines par coloration, l'analyse cytologique d'échantillons obtenus par aspiration à l'aiguille fine est un examen peu invasif et de grande précision pour le diagnostic de l'ostéosarcome chez le chien. 2

En cas de lésions atypiques ou de lésions situées dans des zones peu habituelles, une biopsie osseuse peut être pratiquée ; il ne s'agit toutefois pas d'un examen de routine. En cas d'extraction chirurgicale de la tumeur, une confirmation histopathologique du diagnostic d'ostéosarcome est toutefois indispensable. Contrairement aux tumeurs des tissus mous, il est préférable d'obtenir des échantillons du cœur de la lésion pour les tumeurs osseuses. Cela permet d'éviter une réaction périostée périphérique, une cause fréquente d'échantillons non diagnostiques.

Examen clinique rigoureux

L'évaluation diagnostique doit être complétée par un examen clinique, qui doit comprendre un examen orthopédique et neurologique, notamment si une amputation du membre est prévue. Il est conseillé d'effectuer en complément une hématologie, une biochimie sérique et des analyses d'urine.

Classification de l'ostéosarcome chez le chien

Une classification des ostéosarcomes humains a été proposée et est également utilisée pour les ostéosarcomes canins (Tableau 1). La plupart des chiens se présentent au stade II b.

Pronostic lié à l'ostéosarcome chez le chien

Parmi les multiples indicateurs de pronostic évalués, l'atteinte de l'humérus proximal et la hausse de la phosphatase alcaline (valeurs préopératoires > 110 U/l) sont habituellement considérées comme les marqueurs les plus utiles pour le clinicien concernant une réduction de l'espérance de vie.^{1, 2, 3} D'autre part, il a été récemment rapporté que les ostéosarcomes périostés et para-osseux s'accompagnent d'un meilleur pronostic que les ostéosarcomes d'origine médullaire. Il a également été rapporté que les ostéosarcomes canins de morphologie fibroblastique présentent un meilleur pronostic que les ostéosarcomes chondroblastiques et ostéoblastiques.

Traitement de l'ostéosarcome chez le chien

Chirurgie

L'objectif du traitement est d'obtenir une résection complète de la tumeur primaire et de limiter la formation de métastases. Différentes options thérapeutiques sont disponibles à cet effet.

• Amputation : L'amputation du membre atteint, suivie d'une thérapie de rééducation appropriée, est considérée comme le traitement standard des ostéosarcomes du squelette appendiculaire chez le chien. À l'issue de cette opération, la plupart des animaux ont une mobilité adéquate et une bonne qualité de vie.
• Résection et reconstruction du segment osseux affecté, en préservant l'intégrité du membre. Ces techniques sont indiquées pour les chiens susceptibles de mal supporter l'amputation ou lorsque les propriétaires s'y opposent. Il s'agit notamment de patients ayant déjà souffert de graves problèmes orthopédiques ou neurologiques. Les infections, les défaillances de l'implant et la récidive tumorale sont des complications potentielles de la chirurgie conservatrice. Cependant, l'état actuel des connaissances indique que ces procédures, correctement effectuées, permettent une excellente récupération fonctionnelle sans réduire l'espérance de vie. ^1-4 Les allogreffes, les endoprothèses métalliques ou les techniques favorisant l'ostéogenèse sont couramment utilisées dans ce type d'opérations. En outre, l'intervention est souvent associée à une chimiothérapie pré/post-chirurgicale.^1-4 D'autres techniques permettant d'éviter l'amputation utilisent la radiothérapie intra-opératoire. Les patients ayant une tumeur localisée sur un radius ou un cubitus distal, ne présentant pas d'autre maladie visible à l'œil nu, sans autre comorbidité et dont la tumeur représente moins de 50 % de la taille du radius sont considérés comme des candidats appropriés pour ces procédures. Les chiens présentant des fractures pathologiques, une infiltration de la tumeur sur toute la circonférence des tissus mous du membre ou des lésions œdémateuses ne sont pas considérés comme de bons candidats en raison du risque élevé de récidive locale.
• Les traitements ablatifs (ablation par micro-ondes ou histotripsie) visent la destruction du tissu tumoral in situ. Cela inclut l'application de méthodes peu invasives qui évitent les interventions chirurgicales majeures, ainsi que l'utilisation de traitements qui provoquent la mort immunogène de la tumeur (primaire et métastatique) en induisant des changements dans la réponse immunitaire du patient.
• Immunothérapie : Ces dernières années, plusieurs traitements d'immunothérapie ont été étudiés pour la prise en charge de l'ostéosarcome chez le chien. Par exemple, il a été démontré qu'un traitement combiné à base de losartan à forte dose et de tocéranib supprime la maladie pulmonaire métastatique dans l'ostéosarcome canin. L'efficacité de différents vaccins dans la gestion de cette néoplasie a également été étudiée, de même que l'association d'immunocytokines et de radiations immunomodulatrices.

Traitement cytotoxique

Le traitement chirurgical est généralement accompagné d'une thérapie adjuvante qui repose sur des médicaments cytotoxiques, car la chimiothérapie reste essentielle pour contrôler la maladie métastatique, bien que les résultats d'une étude récente aient été quelque peu décevants.⁴ Il est peu probable que de nouveaux médicaments cytotoxiques révolutionnaires pour le traitement de l'ostéosarcome chez le chien apparaissent dans un avenir proche, ou que l'utilisation de doses plus élevées que la normale entraîne des changements significatifs dans la survie de ces patients. L'avenir évoluera probablement vers une combinaison des agents habituels et de l'immunothérapie (chimiothérapie).¹ Les médicaments les plus utilisés sont le cisplatine, le carboplatine et la doxorubicine, bien que le cisplatine ait progressivement été abandonné en raison de ses effets secondaires.^{1, 2} Aucune étude n'a pu démontrer une efficacité supérieure de l'un ou l'autre agent sur les autres, ou d'un traitement combiné sur une monothérapie. De même, il semble n'y avoir aucune différence du point de vue du taux de survie entre les patients recevant la première dose de chimiothérapie avant l'opération, pendant ou jusqu'à 3 semaines après l'opération. Pour toutes ces raisons, le choix du médicament à utiliser varie selon chaque cas et doit tenir compte des éventuelles maladies concomitantes du patient, des effets secondaires et du coût. Le tableau 2 donne un aperçu des agents et des protocoles les plus courants.

Analgésie

L'analgésie est un pilier fondamental dans la prise en charge de l'ostéosarcome chez le chien, car la douleur associée à la destruction de l'os est l'une des plus insupportables pour le patient. Dans la plupart des cas, des protocoles de traitement multimodaux sont utilisés, combinant initialement des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des opioïdes, bien que dans les cas graves qui restent hospitalisés, ils puissent être accompagnés de techniques d'anesthésie régionale. Parfois, des médicaments tels que la gabapentine, l'amantadine ou les bisphosphonates sont également utilisés. Bien qu'il ne s'agisse pas d'analgésiques à proprement parler, leur mécanisme d'action, en inhibant l'activité des ostéoclastes, supprime la résorption osseuse, augmentant ainsi la densité osseuse et réduisant la douleur chez ces patients.^1,2 Le tableau 3 présente les médicaments les plus couramment utilisés dans le traitement analgésique de l'ostéosarcome canin. Si elle est disponible, la radiothérapie hypofractionnée ou palliative est considérée comme la méthode la plus efficace pour atténuer rapidement la douleur et ralentir la progression de la maladie.

Conclusions

Le traitement de l'ostéosarcome chez le chien peut être frustrant. Il s'agit d'une néoplasie agressive avec un potentiel métastatique élevé, c'est pourquoi un diagnostic précoce est essentiel. En ce sens, il est fortement recommandé d'inclure l'ostéosarcome dans le diagnostic différentiel établi pour les chiens de grande race présentant des signes de boiterie, une inflammation et des douleurs dans la région métaphysaire des os longs. Les techniques d'imagerie avancées peuvent être d'une aide précieuse pour déterminer l'étendue réelle de la maladie et définir le meilleur protocole de traitement. Bien que l'amputation reste la meilleure méthode pour contrôler la douleur causée par l'ostéosarcome canin, tous les patients et toutes les zones tumorales ne se prêtent pas à l'amputation. D'autres options thérapeutiques doivent donc être envisagées.