Transfusiones De Plasma Y Albúmina: Indicaciones Y Controversias

Susan G. Hackner
 
La albumina desempena un papel importante en la salud y la enfermedad. La albumina es una importante contribuidora cta la presion oncotica coloidal (POC), une moleculas endogenas y exogenas, mediadora de la coagulacion, y ayuda a mantener una permeabilidad microvascular normal. Las consecuencias clinicas de la hipoalbuminemia reflejan esta variedad de funciones. Una hipoalbuminemia importante contribuye a una mayor morbilidad y mortalidad. La albumina puede ser administrada a traves de la transfusion de productos derivados del plasma, o mediante la infusion de albumina serica humana (ASH).

La albumina, una proteina de 69000 D, se sintetiza en el higado. La sintesis hepatica fisiologica se produce a aproximadamente el 30% de la capacidad, con una sustitucion de aproximadamente el 4% de la albumina corporal total diariamente. Durante las epocas de mayor necesidad, aumenta la
sintesis hepatica de forma espectacular. En animales sanos, la tasa de sintesis se ve influenciada principalmente por la POC. Cuando la POC disminuye, aumenta la sintesis de albumina. (De hecho, la correccion de la hipoalbuminemia por infusión de un coloide sintetico puede deprimir significativamente la sintesis de albumina.) La inflamacion disminuye la sintesis de albumina hasta en un 90%. Las citoquinas inflamatorias derivan los aminoacidos para aumentar la sintesis de proteinas de la fase aguda importantes para el proceso inflamatorio, y disminuyen la sintesis de albumina.
La albumina se distribuye entre los compartimentos intravascular (40%) y extravascular (60%), con una semi-vida de aproximadamente 8 dias. Hay un flujo lento constante entre estos compartimentos. En los casos de perdida de albumina intravascular, la albumina se mueve desde el compartimento extravascular al intravascular para mantener la POC. Dado que la concentracion
de albumina serica mide solo la porcion intravascular, puede que no sea una aproximacion exacta de toda la albumina del cuerpo en pacientes enfermos. La albumina desempena muchas funciones diversas. Las consecuencias clinicas de hipoalbuminemia reflejan las funciones de la molecula. Mientras una hipoalbuminemia leve por lo general tiene poca importancia, deficiencias moderadas a severas pueden tener efectos mortales. De gran importancia es el papel de albumina en el mantenimiento de la POC. La albumina es responsable del 50% de la concentracion total de proteina en plasma y el 80% de la POC del plasma. En los pacientes criticos, esta relacion es menos predecible. La albumina tambien parece desempenar un papel en el mantenimiento de la integridad microvascular. Aunque el mecanismo no esta claro, es probable que la albumina ocupe los canales de agua entre las celulas endoteliales para reducir los canales y repeler las macromoleculas. Una hipoalbuminemia severa resulta en la acumulacion de liquido extravascular. Suponiendo que la integridad vascular es normal, por regla general esto no se produce hasta que la albumina serica disminuye por debajo de 1,5 g / dl. Cuando se ve comprometida la integridad vascular (por ejemplo, vasculitis), o si hay terapia intravenosa de fluidos, una hipoalbuminemia leve puede resultar en extravasacion. La acumulacion de liquido se manifiesta generalmente como edema periferico (extremidades distales, ventral, las zonas dependientes), edema de organos y / o derrame en la cavidad.
El edema pulmonar es menos comun y, en los seres humanos, esta directamente relacionado con una menor supervivencia. El edema puede comprometer la cicatrizacion de heridas, y el edema gastrointestinal puede conducir a la anorexia, disminucion de la absorcion nutricional, ileo, e intolerancia a la alimentación enteral, asi como la exacerbacion de la hipoalbuminemia a traves de la perdida gastrointestinal.
La albumina se une a una gran cantidad de sustancias endogenas y exogenas, incluyendo bilirrubina, calcio, endotoxina, y ciertos medicamentos (digoxina, furosemida, warfarina, varios antibioticos). La hipoalbuminemia resulta en concentraciones mas altas de farmacos que se unen a proteinas en su forma no unida, dando lugar a efectos adversos o bien a un metabolismo muy rapido y disminucion de la eficacia. La albumina tambien se une y destruye los radicales libres de oxigeno y puede unirse al hierro, inhibiendo la peroxidacion lipidica. La hipoalbuminemia reduce estos efectos protectores.
La albumina desempena un papel en la modulacion de la coagulacion, al unirse al acido araquidonico y por lo tanto la inhibiendo la sintesis del tromboxano A2, y aumentando la actividad de la antitrombina (AT). Una hipoalbuminemia significativa puede causar o contribuir a la hiperagregabilidad de las plaquetas en el paciente con predisposicion.
La hipoalbuminemia es una complicacion comun de multiples procesos de enfermedad, y se asocia con un peor pronostico para la recuperacion. Los coloides sinteticos, tales como hydroxialmidones, pueden mejorar la POC, pero no pueden ofrecer las otras multiples funciones vitales de la albumina. En humanos enfermos de sepsis, una albumina serica <2,0 g / dl se ha relacionado con una mayor mortalidad, incluso cuando la POC se mantiene a traves de la infusión coloide sintetico. La albumina disminuye la morbilidad y la administracion, almenos en teoria, puede aumentar la supervivencia.

TRANSFUSIÓN DE PLASMA

Productos de Plasma
 
La centrifugacion de la sangre entera separa las celulas sanguineas rojas maspesadas del plasma. El Plasma Fresco Congelado (FFP) se separa de la sangre entera y se congela en menos de 6 horas tras la recolecta. Contiene cantidades equivalentes de todas las proteinas hemostaticas (factores de coagulacion, antitrombina, macroglobulinas, etc), albumina y globulinas en el plasma de la que fue procesado. El FFP debe ser usado dentro de 1 ano tras la recoleccion. El plasma congelado (FP) se separa de la sangre total y congelado mas de 6 horas despues de la recoleccion. El termino FP tambien describe FFP que ha sido almacenado por mas de 1 ano. El FP conserva la albumina, globulina, y la actividad de los factores dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X), pero ha perdido la actividad de los factores mas labiles. Se puede almacenar durante un maximo de 5 anos. El crioprecipitado (CP) se prepara a partir del FFP para precipitar las proteinas mas pesadas e insolubles en frio. El CP resultante contiene fVII, fvW, fibrinogeno y fibronectina con un rendimiento promedio de factor del 50% en 10% del volumen de plasma original. Esta concentración permite la administracion rapida de los niveles de factor terapeutico. Todos los productos se deben almacenar a una temperatura igual o inferior a -20 o C.
 
Indicaciones y Administración
 
Coagulopatías
Los componentes del plasma estan indicados en trastornos de la hemostasia secundaria, para controlar la hemorragia activa o como profilaxis antes de la cirugia u otros procedimientos invasivos. El uso de componentes del plasma evitara la transfusion de globulos rojos, lo que elimina la sensibilizacion y reduciendo del volumen de la transfusion. El plasma fresco congelado (FFP) es el que se usa mas comunmente en la practica veterinaria. Debido a que contiene factores hemostaticos equivalentes a los del plasma de los que se ha obtenido, esta indicado para el tratamiento y prevencion de la hemorragia asociada con casi todos los trastornos hereditarios y adquiridos de la hemostasia secundaria. Una excepcion es la hemorragia inducida por heparina, debido a la diátesis hemorragica es causada por la inhibicion de factor no, la deficiencia y, ademas, la antitrombina en FFP puede aumentar los efectos de la heparina. El FP es el adecuado para las deficiencias de los factores II, VII, IX, y / o X. Para la gestión de coagulopatias, el FFP o FP generalmente se administra a una dosis de 10-20 ml / kg durante aproximadamente 4 horas. La dosis de plasma se puede repetir si es necesario hasta cada 8-12 horas.
El CP esta indicado para el tratamiento de pacientes con EvW (Enfermedad de von Willebrand), la deficiencia de factor VIII (hemofilia A), hipofibrinogenemia y disfibrinogenemia. Para EvW y la deficiencia de fVII, el CP se hace una transfusion a 1 unidad por cada 10 kg de peso corporal, sobre unos 20-30 minutos, y repetirse cada 4-12 horas segun sea necesario. Si el CP no esta disponible, FFP puede ser suficiente, pero no es el optimo. Existe considerable evidencia del papel beneficioso del CP en el tratamiento de la coagulopatia dilucional. El principal problema de polimerizacion perturbada fibrinogeno / fibrina puede ser revertido por la administracion de fibrinogeno.1 El FFP no es eficaz para esta indicacion debido a su efecto expansor del volumen y la concentracion baja de fibrinogeno. La administracion de fibrinogeno en pacientes humanos con hemorragia masiva o cirugia prolongada se ha demostrado que corrige los parametros de coagulacion, parada del sangrado, y disminuir los requerimientos de transfusion. No hay, hasta el momento, directrices claras con respecto a un umbral critico de fibrinogeno. La mayoria de algoritmos de transfusion no tratan a menos que los niveles de fibrinogeno <100-150 mg / dl, pero un estudio mostro concentraciones <200 mg / dl son altamente predictivas de hemorragia. La utilidad clinica del CP para la coagulopatia dilucional en los animales esta por
determinar pero, pero basandose en datos de animales de experimentacion y datos clinicos en humana, es probable que fuera beneficioso. Las indicaciones incluirian hipofibrinogenemia documentada, disminucion de la fuerza de coagulos (determinado a traves de tromboelastograma), y / o hemorragia incesante despues de hemorragia significativa y reanimacion con liquidos (sobre todo si se incluyo hetastarch en el protocolo de reanimacion). Una dosis de 50-70 de CP ml/10 kg (que contiene aproximadamente 500 mg / dl de fibrinogeno) fue eficaz para controlar el sangrado en 3 perros con CID hipocoagulable y hemorragia postoperativa.

Hipoalbuminemia
El FFP y el FP se pueden utilizar para el suministro de albumina en pacientes con signos clinicos asociados con la hipoalbuminemia, para revertir o atenuar las consecuencias de los mismos. El plasma contiene 0.025g de albumina / ml. La dosis de plasma necesaria para aumentar la albumina por 0,5 g / dl (5 g / l) es de aproximadamente 20-30 ml / kg / dia, suponiendo que no haya perdidas extraordinarias o metabolismo. Para recuperar adecuadamente la albumina en un perro gravemente hipoproteinemico, se requieren grandes volumenes de plasma. Esto tiene con frecuencia un costo prohibitivo, sobre todo en perros mas grandes. Las soluciones coloidales sinteticas son mas eficaces y mas economicas, como medio para aumentar la POC. Los coloides, sin embargo, no pueden cumplir con otras de las multiples funciones del plasma. En general se recomienda administrar el plasma suficiente para elevar la albumina serica de 2.0-2.5 g / dl, y proporcionar coloide sintetico para mantener un POC de 15-20 mmHg. El volumen de plasma para ser transfundida puede calcularse a partir de la formula anterior. Sin embargo, esto solo sirve como una guia; una transfusion adicional debe darse si es necesario para alcanzar la concentracion de albumina objetivo, basado en la medicion en serie. La velocidad de infusion se basa en la urgencia de la necesidad y la tolerancia de volumen de la paciente, las directrices son las mismas que para coagulopatias. La infusion continua durante 12-24 horas, no es infrecuente.

Otras indicaciones
El FFP ha sido recomendada en pacientes con pancreatitis grave. La justificación incluye no solo la reposicion de albumina, pero la provision de α2- macroglobulinas y antiproteasas. A pesar de una correlacion entre la concentracion de albumina y la supervivencia en pacientes humanos, un beneficio terapeutico de la albumina no se admite en la literatura. El FFP tambien ha sido recomendado para su uso en cachorros con enteritis parvoviral (para proporcionar anticuerpos e inmunoglobulinas). La evidencia concreta de un efecto beneficioso, sin embargo, falta.

Principios Generales de Administración
Dado que el plasma es un producto natural de la sangre, se aplican los principios generales de la determinacion del grupo sanguineo, pruebas cruzadas, y el almacenaje de la sangre. Del mismo modo, la transfusion conlleva los riesgos habituales de las reacciones de transfusion inmunologicas y no inmunologicas. Los productos de plasma se deben descongelar suavemente para evitar la desnaturalizacion de las proteinas que ocurre con un calentamiento rapido o exposicion a temperaturas superiores a 39 ° C. Esto se logra mejor en un descongelador comercial. Cuando esta tecnologia no esta disponible, el plasma primero se debe dejar para que se acerque a la temperatura ambiente antes de colocarlo en un bano de agua tibia. La temperatura del bano debe aumentarse gradualmente a la temperatura ambiental o ligeramente superior. Es esencial un filtro para la sangre para todas las transfusiones de productos sanguineos para eliminar los coagulos y restos celulares. Un filtro de sangre en linea (poros de 170 a 260 micras) y una camara de goteo se incorpora en los sets de administracion de transfusiones. Un filtro pediatrico de microagregados con 40 micras de tamano de poro (Hemo-Nate, Gesco Internacional, San Antonio, EE.UU.) es util para la administracion de pequenos volumenes de sangre a los gatos y perros pequenos a traves de la jeringa.
La transfusion se inicia en 1-2 ml / kg / hr. Si esto es bien tolerado, la tasa se incrementa hasta 10-15 ml / kg / hora en el perro, y 2.5-4.0 ml / kg / hora en el gato. En el paciente hipovolemico, esta tasa por lo general puede ser significativamente mayor. En el paciente con riesgo de sobrecarga de volumen (enfermedad cardiaca, oliguria / anuria), la velocidad de administracion no debe exceder de 2-4 ml / kg / hora en el perro y 1-2 ml / kg / hora en el gato. Si la transfusion se preve que superara las 4-6 horas, el plasma se debe dividir en partes alicuotas, y mantener esas cantidades refrigeradas hasta su uso si no se utilizan dentro de las 4-6 horas. La infusion de coloides sinteticos debe detenerse durante la transfusion de plasma para disminuir el riesgo de sobrecarga de volumen.

ALBUMINA SÉRICA HUMANA

La albumina serica humana (ASH) se fabrica con una mezcla de plasma humano que es ultra-filtrada y esterilizada con calor. Tiene una vida util prolongada sin necesidad de refrigeracion. LA ASH hiperoncotica 25%contiene 0.25g albumina / ml (10 veces la del plasma) y tiene un POC de 200 mmHg. (La POC del plasma canino normal es de 20 mmHg, y la de almidon al 6% 30-45 mmHg.) Como consecuencia de esta elevada concentracion de albumina, parece ser una solución ideal para el manejo de pacientes con hipoalbuminemia severa, y existen informes que indican resultados positivos. Sin embargo, el uso de la ASH sigue siendo controvertido. Por otra parte, existe un riesgo real de ambas reacciones de hipersensibilidad inmediata y retardada en los animales, asociados con el uso de un antigeno extrano. En ensayos clinicos en humanos en los resultados se muestran efectos contradictorios de la ASH. Algo de esto probablemente se explica por diferentes preparados de albumina (4% vs 20% vs 25%), asi como por las distintas subpoblaciones de pacientes. Un ensayo del 2004 comparo los efectos de la reanimacion con ASH 4% en comparacion con solucion salina, y no encontró diferencias en la mortalidad general en pacientes hipovolemicos. Otros ensayos han demostrado un impacto positivo de la ASH 25% en pacientes criticos de hipoalbuminemia con respecto a la funcion de los organos.
A pesar del interes y el uso cada vez mayor de ASH en pacientes veterinarios criticamente enfermos, existen pocos datos sobre indicaciones y eficacia. Los estudios en perros en estado critico con una variedad de enfermedades de base (sepsis, pancreatitis, peritonitis, traumatismos) han demostrado que la ASH del 25% es eficaz en el aumento de la albumina y de las concentraciones de proteinas, asi como la POC. Estos estudios han sido de naturaleza retrospectiva e incluyo las poblaciones generales de pacientes de manera que no se pueden sacar conclusiones significativas estadisticas sobre el impacto de la supervivencia. En perros sanos, la administracion de la ASH resulto en anticuerpos de anti-albumina humana detectables despues de una semana de la infusion, con un pico a las 2-3 semanas. Las reacciones inmediatas van desde urticaria, hinchazón facial y / o vomitos, hasta una reaccion anafilactica grave, shock y muerte. En un estudio de 9 perros sanos administrados con ASH, un perro tuvo una reacción anafilactica grave, y 2 perros urticaria y edema de 6-7 dias de duracion tras la infusion.3 En otro estudio de 6 perros, 1 perro mostro una reaccion inmediata, que se caracterizo por vomitos e inflamacion facial, mientras que todos los perros muestran reacciones tardias, incluyendo letargo, cojera, edema periferico, insuficiencia renal, coagulopatia, y muerte.4 La incidencia de reacciones de hipersensibilidad se sugiere que sera menor que en perros sanos. Mathews et al informaron de edema facial en 2 de 66 pacientes, sin otro efecto adverso.5 Trow y colaboradores reportaron el uso de la ASH en 73 perros enfermos, el 23% tuvo algun tipo de complicacion (en su mayoria menores) que podria haber estado relacionado con la infusion o la enfermedad subyacente, 4%,complicaciones severas retrasadas.6 No esta claro si la mayor incidencia de efectos adversos en perros sanos se relaciona con la infusion de albumina a los animales euvolemicos con albumina normal, o bien a diferencias en la dosis y protocolo. La mayoria de los eventos adversos en los animales sanos y enfermos han respondido a la difenhidramina y apoyo terapeutico.
 
Administración
 
Un objetivo razonable para la administracion de ASH en perros es aumentar la albumina serica de 2.0-2.5 g / dl y la POC a 15-20 mmHg. La dosis se calcula mediante la siguiente ecuacion: el deficit de albumina (g) = 10 x (objetivo de albumina serica - albumina de suero del paciente) x peso corporal (kg) x 0,3. (1 ml de ASH 25% suministra,0,25 g de albumina). La dosis total no debe exceder de 1,25 g / kg. La ASH se infunde por via intravenosa a traves de una vena periferica o central, en solitario o junto con fluidos cristaloides, sobre 4-72 horas. Una tasa mas rapida de infusion se reserva para el tratamiento de la hipotension; tasas mas lentas se han asociado con un aumento mas sostenido de la albumina serica. Se ha sugerido que la dilucion aseptica de ASH con una solucion al 10% de NaCl-0,9%, y la administracion durante un periodo prolongado (12 h) a través de un filtro de transfusion de sangre puede reducir la prevalencia y severidad de las reacciones.
 
Recomendaciones
 
El soporte con albumina es un objetivo importante en todos los pacientes criticos, particularmente aquellos con peritonitis septica, sepsis grave o sometidos a cirugia. El uso de la ASH no debe considerarse un sustituto del plasma, sino mas bien un complemento del tratamiento; la FFP contiene proteinas, factores de coagulacion, y antiproteasas que no se proporcionan en la albumina concentrada. Dada la dificultad en el suministro de plasma suficiente para corregir la hipoalbuminemia, la administracion de la ASH para pacientes criticos, hipoalbumineicos puede ser beneficiosa. Sin embargo, existen riesgos reales de reacciones adversas. Al decidir si la ASH es una opcion terapeutica adecuada, todos los riesgos deben ser considerados y los propietarios educados en este sentido.

REFERENCIAS

Mittermayr M, Streif W, Haas T et al: Hemostatic changes after crystalloid or colloid administration during major orthopedic surgery: the role of fibrinogen administration, Anesth Analg 105:905, 2007.
Vilar P, Ball R, Westendorf N et al: Hemostatic effects of cryoprecipitate in dogs with disseminated intravascular coagulation (abstract), J Vet Intern Med 23:692, 2009.
Cohn LA, Kerl ME, Lenox CE et al: Response of healthy dogs to infusions of human serum albumin, Am J Vet Res 68:657, 2007.
Francis AH, Martin LG, Haldorson GJ et al: Adverse reactions suggestive of type III hypersensitivity in six healthy dogs given human albumin, J Am Vet Med Assoc 230:873, 2007.
Mathews KA, Barry M: The use of 25% human serum albumin: outcome and efficacy in raising serum albumin and systemic blood pressure in critically ill dogs and cats, J Vet Emerg Crit Care 15:110, 2005.
Trow AV, Rozanski EA, de Laforcade AM et al: Evaluation of use of human albumin