Cardiomiopatía hipertrófica felina: diagnóstico y tratamiento
Introducción
La cardiomiopatía hipertrófica se define como la hipertrofia de un ventrículo izquierdo no dilatado en ausencia de condiciones anormales de carga, que justifiquen la magnitud de hipertrofia que presenta el paciente.2
Se sospecha que la cardiomiopatía hipertrófica felina tiene una base genética. De hecho, se ha descrito como enfermedad familiar en razas como el gato Americano de pelo corto, Bosque de Noruega, Sphynx, Persa y Maine Coon.2 En esta última raza (y quizá en las otras) la enfermedad se hereda de modo autosómico dominante, habiéndose identificado mutaciones en el gen de la proteína C fijadora de miosina. En cualquier caso, la mayoría de los gatos con cardiomiopatía hipertrófica son gatos sin pedigrí.1
En muchos gatos la enfermedad presenta un curso benigno y no se desarrollan complicaciones como insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), tromboembolismo aórtico (TEA) o muerte súbita.1,3 Sin embargo, es importante diagnosticar formas ocultas de cardiomiopatía hipertrófica felina, porque determinados procedimientos como una anestesia o la administración de fluidos endovenosos pueden favorecer la descompensación del paciente. Además, la detección precoz y tratamiento de gatos con riesgo de TEA puede afectar a la progresión de la enfermedad.3
Diagnóstico
La ecocardiografía se considera la técnica de referencia para el diagnóstico de la cardiomiopatía hipertrófica felina.1-3 El diagnóstico se basa en la detección de hipertrofia del ventrículo izquierdo en ausencia de otras causas de hipertrofia (hipertensión arterial sistémica, hipertiroidismo, estenosis aórtica).
La auscultación de soplo o sonidos de galope en un gato debe inducir sospecha de posible cardiopatía, y promover la realización de un examen ecocardiográfico, pero una auscultación normal no excluye la existencia de cardiomiopatía.2
No todos los gatos con cardiomiopatía hipertrófica presentan hipertrofia ventricular generalizada, sino que es posible que la hipertrofia sea regional y solo afecte a determinadas porciones del septo o de la pared libre del ventrículo izquierdo. Por ello, se recomienda prestar atención a la existencia de áreas locales de hipertrofia en el examen en modo BD y hacer las medidas en al menos 3 ciclos cardíacos.2 En general, espesores diastólicos septales/parietales < 5 mm se consideran normales, y valores 6 mm son diagnósticos de hipertrofia. Valores comprendidos entre 5-6 mm caen en una zona gris, y deben ser interpretados teniendo en cuenta el tamaño del gato, historia, valoración del atrio izquierdo y la función ventricular.1-3
La obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo (ODTSVI) consecuencia del movimiento sistólico anterior de la hoja anterior de la válvula mitral hacia el septo, es una alteración frecuente (prevalencia 30%) que puede ser causa del soplo en estos pacientes y cuya significación clínica no se conoce bien, pero no parece afectar a la mortalidad.3,4
La dilatación del atrio izquierdo (> 16mm), la reducción de la fracción de acortamiento del atrio (< 12%), o ventrículo (< 30%) izquierdos, la hipertrofia ventricular extrema (> 9mm) o la presencia de contraste ecográfico espontáneo en el atrio izquierdo son indicadores de riesgo de desarrollar ICC o TEA.1,3
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La radiología y el electrocardiograma permiten valorar si hay signos de congestión o arritmias, respectivamente, pero no son útiles para valorar la existencia de hipertrofia.1,3
Si la ecocardiografía no está disponible, o se van a realizar procedimientos de riesgo en pacientes con sospecha de cardiomiopatía hipertrófica felina, puede resultar útil la medición de la concentración de NT-proBNP y troponina I.1-3 Se ha propuesto que gatos con NT-proBNP > 100 pmol/L probablemente presenten enfermedad cardiaca oculta, mientras que valores > 250 pmol/L se asocian a un mayor riesgo de mortalidad.2,3 Siempre que sea posible estos resultados deben ser verificados ecocardiográficamente.
Por otra parte, unos resultados normales indican que es muy poco probable el desarrollo de cardiomiopatía en fase clínica a corto plazo, pero no lo excluye a futuro. Por ello, si la sospecha persiste, se recomienda seguimiento ecocardiográfico.1 Valores de troponina I elevados se consideran indicadores de riesgo de mortalidad cardiovascular.1 En algunas razas existen test genéticos para la detección de la mutación asociada al desarrollo de cardiomiopatía hipertrófica felina, pero ni todos los gatos con la enfermedad presentan la mutación, ni todos los gatos con la mutación presentan la enfermedad.1-3
Una vez establecido el diagnóstico, los gatos con cardiomiopatía hipertrófica felina se clasifican en los siguientes estadios:1
- Estadio A: predisposición a cardiomiopatía, pero no hay evidencia de ella.
- Estadio B: gatos con cardiomiopatía sin signos clínicos y bajo (B1) o alto (B2) riesgo de ICC o ATE.
- Estadio C: gatos que presentan o han presentado signos clínicos de ICC o TEA.
- Estadio D: gatos con ICC refractaria al tratamiento.
Tratamiento de la cardiomiopatía hipertrófica felina
Es aconsejable adaptar el manejo de los gatos con cardiomiopatía hipertrófica felina a su estadio clínico.1
- En gatos en estadio B1 no se recomienda tratamiento, pero sí monitorización ecocardiográfica de la evolución, sobre todo de la dilatación del atrio izquierdo que pueda indicar paso a estadio B2.
- En gatos con ODTSVI podría considerarse la administración de atenolol, pero hay que tener en cuenta que la ODTSVI no incrementa el riesgo de mortalidad y que el atenolol no ha demostrado tener efecto alguno en la supervivencia a 5 años de gatos con cardiomiopatía hipertrófica subclínica.1
- En gatos en estadio B2 que se consideran en riesgo de presentar TEA se recomienda la administración de clopidogrel como monoterapia, o asociado a otros antitrombóticos en casos de riesgo muy alto de TEA.
- En pacientes con arritmias ventriculares complejas se recomienda tratamiento con atenolol o sotalol, mientras que el diltiazem o los fármacos anteriores se indican para gatos con fibrilación atrial.1
- Pacientes que se presentan de modo agudo en estadio C, deben recibir tratamiento con furosemida (bolos endovenosos o infusión continua), oxígeno, sedación para reducir la ansiedad, y toracocentesis en casos de efusión pleural. En estos casos está contraindicada la administración de fluidos.
- En caso de bajo gasto cardíaco y sin ODTSVI puede considerarse pimobendan o incluso dobutamina, pero no hay mucha evidencia al respecto.
- Una vez el paciente esté estable, se recomienda que vuelva a su entorno habitual lo antes posible con tratamiento diurético a la dosis más baja que mantenga la frecuencia respiratoria < 30 rpm, clopidogrel, y antiarrítmico en caso necesario.1
- En estadio D se puede reemplazar la furosemida por torasemida y añadir espironolactona. Además, si hay disfunción sistólica puede considerarse la administración de pimobendan y taurina.1
- Por lo que hace al TEA, si hay indicadores de pronóstico favorable (solo un miembro afectado, normotermia, ausencia de ICC) puede intentarse tratamiento, advirtiendo a los propietarios de la gravedad de la situación, y de que la respuesta al tratamiento, en caso de producirse, puede tardar varias semanas o incluso meses. El manejo se basa en analgesia (opioides agonistas mu) y anticoagulantes.1
Conclusiones
Como ocurre en otras enfermedades del gato, si diagnosticamos una cardiomiopatía hipertrófica felina una vez que ya hay signos clínicos, nuestro margen de maniobra para el control de la enfermedad se habrá visto sensiblemente reducido. Por ello, es importante tratar de establecer el diagnóstico en la fase oculta de enfermedad; aunque también es obvio que no se puede, ni se debe recomendar una ecocardiografía a todos los gatos que pasen por consulta. En este sentido, es importante una auscultación cuidadosa de todos los gatos que visitemos, con independencia del motivo de consulta. Si auscultamos un soplo o sonidos de galope, podemos entonces sí, recomendar una ecocardiografía. Por otra parte, en gatos “de riesgo” (razas predispuestas) que van a ser anestesiados puede ser interesante medir niveles de NT-proBNP para intentar detectar casos de cardiomiopatía oculta que pudieran descompensarse durante el procedimiento.
